吃得那么咸 为何还会低血钠

□文/郑志贵 浙江医院

西安的王女士来杭州看望女儿，到了杭州没几天，王女士便觉得全身无力，胃口转差。一开始，王女士还以为是水土不服，过一段时间就会好了，后来实在扛不住才去看了社区医生，一查发现血钠仅为114.3毫摩尔每升（正常值在135毫摩尔每升以上）。检查后，王女士咨询了一位医生朋友，朋友分析原因说可能与她忌口太过，吃得太清淡有关。于是王女士开始什么咸吃什么，各种咸肉、酱瓜一律来者不拒。就这样又过了几天，她不仅乏力、胃口差没有改善，甚至还出现了呕吐和嗜睡。家属非常着急，赶紧将她送到浙江医院急诊科，一查血钠已经跌到109.46毫摩尔每升。紧急处理后为进一步明确诊断，王女士住进了医院。

她为什么会低血钠？

检查证实王女士存在肾性失钠，同步低血钠的情况下，她的24小时尿钠达到了98.65毫摩尔。人体好比一台精密的仪器，血钠正常时我们吃的钠越多，通过小便也排得越多。一旦血钠低于正常，肾脏中的肾小管会敏感地感知到这一变化，于是重吸收的钠会显著增加以维持血中的钠不至于太低，因此24小时尿钠可以降到20毫摩尔以下。然而一旦发生病理性的情况，这种良性的循环被打断，于是肾脏便不能在血钠降低的时候发挥它应有的功能，一旦肾小管兜不住钠离子便从尿里排泄出去，临床上即表现为肾性失钠。

此外，相关检测也证实了患者存在同步低血浆渗透压（247.68毫摩尔每升，显著低于正常范围280~310毫摩尔每升）和尿渗透压大于100毫摩尔每升（236.25毫摩尔每升）的情况。结合患者没有低血容量或高血容量的表现，在排除了毒物或药物中毒、高糖、精神性烦渴及多饮、失盐性肾病等病因后，最后诊断考虑抗利尿激素分泌异常综合征。对于王女士而言，由于体内异常分泌了一种叫抗利尿激素的化学物质，导致肾脏排出自由水出了问题，而排钠相对较多，最终出现了低钠血症。

竟然还有“隐形杀手”

然而这只是初步揭开的病因一角，经过进一步检查发现：王女士体内的皮质醇激素分泌量很低，提示存在肾上腺功能不全。不仅如此，相关检查还发现王女士存在中枢性的甲状腺功能减退症。由于肾上腺皮质激素对抗利尿激素存在拮抗作用，当肾上腺糖皮质激素分泌不足后可导致这种拮抗作用减弱，间接使得后者的分泌出现异常。而甲状腺功能减退同样可通过容量相关的压力感受器刺激抗利尿激素的分泌。这两种激素的异常共同导致了患者的抗利尿激素分泌多和低血钠的发生。

不过这还不是导致低钠血症的罪魁祸首。由于人体内的激素分泌也遵循从“中央”到“地方”的逐级传递过程，当“地方”多种激素的分泌存在异常时需要考虑是否存在中枢性的功能异常，主要是垂体的异常。于是进一步查垂体核磁共振检查后发现：患者的蝶鞍扩大，形成了空泡蝶鞍，垂体受压变扁。

至此，王女士低钠血症的谜底终于揭开：由于空泡蝶鞍导致了垂体受压及功能减退，垂体功能减退后中枢性的相关激素分泌缺乏进一步导致了甲状腺素和糖皮质激素等“地方”激素的缺乏，而这些“地方”激素的缺乏又引起了抗利尿激素分泌的异常，后者导致了低钠血症的发生。低钠血症加重后诱发了她食欲减退、恶心、呕吐，甚至嗜睡。

于是，医生给予王女士控制饮水、间断补充3%浓钠、激素替代治疗。渐渐地，患者恶心、呕吐、嗜睡消失了，精神明显改善，血钠也恢复到了130毫摩尔每升以上。后期的随访也提示经过治疗王女士血钠已经完全恢复正常了。由于个人原因，王女士未对空泡蝶鞍进行进一步诊治，故目前仍需激素替代治疗。

警惕血钠下降

王女士虽然吃得咸，但她喝的水比平时更多了。由于这种疾病的主要机制是激素介导下自由水的排泄障碍，因此她实际上摄入的水分要高于她摄入的钠，因而最终呈现的结果是血钠下降。

理论上，只要患者的肾脏功能及抗利尿激素分泌正常，当血钠下降到一定程度时人体的肾小管内就像有个专门管钠开关的阀门一样瞬间就关闭了，因此血钠极少会降到130毫摩尔每升以下，像王女士这样降到120毫摩尔每升以下的通常需要高度怀疑存在着病理的情况。

同样的道理，正常情况下限盐完全没有必要担心低钠血症的发生。