以岗位胜任力为导向的提问式教学法在三年制临床医学专业课程中的应用

高彩红

(北京市门头沟区医院神经内科,北京102300)

随着时代的进步和医疗事业的快速发展,我国对“大专业、多方向”医学人才的需求日益显著,为此国家提出了“三年制卓越医生教育培养计划”[1]。旨在培养出具有很好的实践能力和综合素养三年制应用型专业人才来适应基层工作。《2010-2020年国家中长期教育改革和发展规划纲要》提出:岗位胜任力是医学人才培养的核心[2]。以岗位胜任力为导向的教学理念,在三年制临床医学专业人才培养中尤为重要。

目前我院所接收三年制临床专业医学生采用的是“1+2”教学模式[3],即学生于第一年在学校完成基础课程的学习,从第二年开始进入医院,进行临床课程的学习,第三年进行临床实习。其第二年的临床课程主要包括检体诊断学、外科学总论、内科学、外科学、妇产科学、儿科学等。鉴于其学制短、内容繁多、知识更新快速、基础相对薄弱等情况,传统的“灌输式、满堂灌式”教学方法,虽然体现了知识的系统性、完整性,但内容过于繁杂且与临床脱节明显,导致学生兴趣缺乏,不愿学习,而新型的“基于问题的学习(problem-based learning,PBL)、基于病例的学习(case-based learning,CBL)、翻转课堂”等教学法各有其优点已在临床教学中被广泛应用,但因其授课所用时间较长、学生课前自学时间较长及教学对象的特点在三年制临床教学中的应用受到一定的限制。而基于基础讲授的简单而恰到好处的提问式教学法,一方面可以提高学生的兴趣,形成连贯的知识体系,另一方面可以在节约时间的同时使学生收获更多的实用知识信息。

将岗位胜任力与提问式教学法相结合,采取以岗位胜任力为导向的提问式教学法应运而生,该方法是将“the graduate entrymedical programme(GEMP)”中基于问题的学习与“the bachelor of clinical practice(BCMP)”中基于能力的培养进行整合而提出的[4]。该方法将更有助于我们培养出“下得去、留得住、用的上”的三年制临床专业医学生,使其毕业后能快速进入相应的岗位并能很好地胜任基层工作。本文主要简述我们在三年制临床医学专业课程中的应用以岗位胜任力为导向的提问式教学法的实践体会。具体教学方案见图1。

图1 三年制临床医学专业胜任力提问式教学法示意图

1 建立以岗位胜任力为导向的教学理念

“胜任力”是1973年由美国哈佛大学心理学教授David McClclland提出。临床医学岗位胜任力的主要包括:临床实践能力、解决问题能力、学习能力、有效沟通的能力、道德伦理职业素质能力等六大方面。医学教育教学的目的在于使医学生明确岗位需求,积极主动,不断提高临床知识技能、人文素养,促进自身成长及职业发展[5]。最终使医学生在毕业后能够在相应的医学岗位上得心应手、有条不紊、逐步成长、推陈出新、更上一层楼。目前国内外医学教育体制尚未形成统一完备的以岗位胜任力为目标的教学体系。我们将在三年制临床医学专业中应用以岗位胜任力为导向的教学理念的具体实施内容分为以下三方面。

1.1 培养目标

三年制临床专业的培养方向是具有预防、医疗、康复、保健、健康教育、计划生育技术指导能力“六位一体”的复合型人才。三年制医学生岗位胜任力包括处理病人能力(针对基层、社区常见病、多发病和急危重症的初步处理)、基于实践的再学习能力(信息处理能力)[6]、人文社会科学知识与交流能力、职业素质的综合性能力。重点在于实践能力和综合能力的培养。实践能力是作为一名合格医生所必备的技能,是指其运用所学知识与技能,分析问题、解决问题及创新的能力。我们应该着重创新精神和实践能力培养,提升学生分析问题与解决问题的能力,提高学生的独立工作能力与协作配合精神[7]。这需要我们在实践教学工作中将记忆型、模仿型学习模式转变为思考型、创新型学习模式。

综合能力主要包括集预防、医疗、康复、保健、健康教育、计划生育技术指导能力于一体的知识能力与人际交流职业素质两方面。三年制医学生不仅要具有综合性的知识结构,还需具有良好的人际关系协调能力和自身修养。

1.2 教学范围

应结合基层医疗的实际需求对授课内容进行精简调整,无需细化专化精益求精,按照临床专业教学大纲,以“必需、够用”为度,以“适用、实用”为重,坚持“按需所教,学以致用”[8]。同时鉴于上岗资质要求,需结合临床执业助理医师资格考试大纲,进行重点讲授和技能培训,引导学生自觉加强学习和训练。教学应兼顾实用需求与考试要求,双管齐下,进行实用型人才培养。

1.3 侧重临床思维的建立

临床思维是指运用医学知识,综合分析临床资料,形成个性化诊断治疗方案的思维活动过程。其核心为:以患者为中心的意识,以疾病诊治为出发点分析问题[9]。医学生在进入临床前,就应该开始进行正确的临床思维的培养。对于面向基层、社区、农村的三年制临床医学生,虽然无需做到专业知识的精化细化,但必须帮助学生建立适宜的临床思维,构建完备的知识体系,形成思维导图。这样才能够把碎片化的病因、机理、诊断、临床、治疗、预防知识联系起来,打破学科界限,使学生对疾病的认识更全面、更具体、更生动[10]。有助于培养其独立分析、解决问题、不断自我更新提高的能力。在讲授和提问过程中都要引导、培养学生的临床思维建立。一方面建议实施“早临床、多临床、反复临床”的人才培养宗旨,帮助学生尽早建立临床思维;另一方面可以采取“学习—实践—学习”三步走的三明治教学法[11]及提问式教学法,帮助临床思维的建立与巩固、更新。

2 提问式教学法

既往我国的医学教育主要是以教师和课本为中心,着重知识的讲授传承,忽视学生的积极主动性,不利于学生临床思维的建立。近些年我国强调以学生为主体、教师为主导的新教学体系和教学模式的建立。PBL教学法是一种以学生为主体的教学方法,一般问题是学生在其未来的专业领域可能遭遇的“真实世界”的非结构化的问题,没有固定的解决方法和过程,是需要学生分组协作完成分析解答问题的教学方法,可以很好的调动学生的积极性、协作能力、分析解决问题的能力,但耗时长,学生可能无法明确重点。而“提问式教学法”是不同于PBL,是指在教学讲授过程中不只是进行描述式的讲授,而是进行提问式的讲授。譬如我们把描述式讲授“某疾病的病因是遗传、环境、免疫、代谢等”,换为提问式讲授“是什么原因导致的这种疾病呢”,“是遗传、环境、免疫、代谢等原因”,给学生一个思考、大脑提取的过程,有助于理解、记忆。提问式教学法可以分为:老师问老师答(自问自答)、老师问学生答、学生问老师答、学生问学生答等四种形式,在课堂讲解过程中可以灵活应用。我们将提问式教学法在三年制临床医学专业中的应用具体内容分为四方面。

2.1 互动提问式导入

好的导入可以激发学生的学习兴趣,这是教学成功的首要步骤。但须注意导入提问务必大众化、相对简单化,否则无法引起学生注意,激发其兴趣。以“头痛”讲授为例,我们可以先给出一张曹操的图片,询问学生,这位名人是谁,可以提醒学生这是一位政治家、军事家、诗人,当学生回答上来后,再来提问“曹操头痛的病因”,然后我们带着这个问题来学习,讲授完课后再来让大家回答这个问题。这样可以帮助学生分析解决问题,有助于其临床思维的建立。

2.2 机理、机制的简单自问自答引入

对于三年制临床医学生重点在于临床实践应用,机理机制多属于了解内容,但是机理机制的认识,有助于学生对疾病诊断、治疗的理解。故将机理机制应用简单的自问自答引入,即可以帮助学生理解疾病,又可以避免拖沓苦涩的机理讲解,同时还可以给同学留有短暂的思考空间,比直截了当的讲授,更容易理解记忆,有利于临床思维的建立。以“头痛”为例,提问“机体为什么会头痛呢,为什么头痛要比其他部位的疼痛更为常见呢”,待学生短暂思考后,直接告知其答案“那是因为我们的颅脑存在痛敏结构,在痛敏结构受到刺激后就会出现头痛症状”。这样我们就利用简短的时间、浅显的道理,讲解了头痛的发病机制。

2.3 重点、难点反复提问

问题要符合课程大纲要求,突出重点难点,学生在思考问题的同时,能够对本节课的知识内容进行重点把握。对于重点难点可以先帮助学生进行归纳总结及特殊记忆法记忆,然后通过简单的病例采用CBL方法进行现场提问考核,帮助学生理解记忆。比如我们在讲完“头痛问诊的七大要素”后,出一个简单的“脑出血”病例,让学生现场进行问诊,帮助其巩固记忆。对于“各种问题”尤其是“病例题”的分析解答,提倡学生可以建立“SOAP”的临床思维模式。所谓“SOAP”包括主观资料(subjective,S),客观资料(objective,O),评估(assessment,A)和计划(p lan,P)4个方面[12]。SOAP评估记录法是以问题为导向的医学记录方法。在病例分析题中或现实世界我们接诊患者时,我们也可以应用“SOAP”的思路:“S”主观资料,相当患者的病史;“O”客观资料,相当患者的阳性、阴性体征及各项辅助检查;“A”评估,相当于依据病史、体征、辅助检查进行诊断、鉴别诊断分析的过程;“P”计划,相当于依据诊断、鉴别诊断而制定的诊疗计划。该方法可以使学员直接参与临床诊疗过程,调动了学员的积极性;同时在病例分析过程中,反映出临床推理的过程,有助于临床诊疗思维的建立;有助于学员制定更加规范合理的临床诊疗计划,有助于岗位胜任力的培养。

2.4 提问式教学的注意事项

首先,要求教员对教学内容进行更为全面深入的了解,并设计出合理的预设问题,以保证提问式教学的顺利实施,避免学生对问题毫无反应或学生反问老师而老师无法作答的尴尬场景出现。其次,提出的问题要突出层次性和逻辑性,通过层层深入引导学生学习,培养临床思维的建立[13]。再次,一节课中的提问不可过多,否则学生容易精神过度紧张,疲于应付,不能有效思考,教员可以将部分问题以“自问自答”的方式提出。此外,在课程结束后需要提出与讲课重点难点相关的问题,以便学生对知识进行巩固记忆。同时教员需为学生提供一些网络平台、APP、公众号、信息检索系统等自学途径。

医学生作为医疗服务的后备人才,担负着未来医疗卫生事业发展的重任。“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”是我国计划在2020年建立的分级诊疗制度[14]。培养出“下得去、留得住、用的上”的三年制临床专业医学生任重道远。以学生为主体、教师为主导,采取以岗位胜任力为导向的提问式教学法,在教学过程中注重实践能力和综合能力的培养,灵活应用提问式教学法,培养其“SOAP”的临床思维模式,将更有助于我们培养出“大专业、多方向”的基层实用型人才。