结构式报告在耳鼻咽喉科住培医师内镜规范化培训中的应用价值

2021-01-12庄惠文陈德华王仙仁江广理

医学教育管理 2020年6期

庄惠文陈德华吴旋王仙仁江广理

(中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科/中山大学耳鼻咽喉科学研究所,广州510080)

近几年,随着耳鼻咽喉科内镜技术进步及手术器械更新发展,耳鼻咽喉头颈外科已成为上至颅底下达锁骨区域的综合外科,临床上鼻内镜及耳内镜的手术外延已经突破了鼻腔、中耳的限制,延伸到鼻颅底、内耳及侧颅底的相关领域[1-2]。这意味着专科医生对鼻颅底、侧颅底的结构要有更清晰、更严谨的认识。放眼全国,耳鼻咽喉科内镜外科技术也在许多经济较发达地区的二、三级医院普遍开展起来,逐渐成为科室手术科目的主要类型。因此,如何培养住培医师掌握基本的鼻内镜、耳内镜操作及书写规范要领尤为重要[3]。

在我院耳鼻咽喉科住院医师培训教学工作中,门诊内镜教学是其中重点之一。带教过程中,经常发现住陪医师内镜报告的书写格式不一、繁简不一、重点不一,严重影响学科对外声誉,也不利于住培医师内镜规范化培训教学,出现此种情况,可能有以下两点原因:①门诊内镜检查工作量大,限制了带教者的讲解时间,耳鼻咽喉科的内镜室是我院门诊最繁忙的部门之一,工作日每天承担约280人次的检查及治疗工作。平均分配给每个患者的时间仅10余分钟,带教老师的口述报告需简明扼要,讲解仅为寥寥数语,甚至无暇顾及。这可能导致部分没有理论知识储备的住陪医师沦为报告的书写者,无法学到真正的经验和技能。②因患者主诉不同或带教老师专业的局限性(如带教老师的素质不一、所属亚专业方向不同),导致内镜检查报告不规范。因每位患者都有不同的检查需求,仅少数已经具备初步诊断。带教老师可能详细地描述了重点病变,却忽略或简单化了其他部位的描述,这对住陪医师系统学习而言无疑存在不足。另一方面,内镜室的带教老师也会不定期轮转岗位,报告中往往较关注于自己专业领域的结构描述,无意间会简略其他部分,这也不利于住陪医师的规范学习及鉴别诊断的思路培养。

根据我科以往内镜检查教学中存在的问题及可能原因,结合本学科近几年内镜检查的教学实践[4],本教研室通过调研、讨论,制定了内镜检查的结构式报告。实践表明,严格执行规范化的书写,不仅提高了我院内镜报告的质量水平,而且使住培医师对鼻部、耳部的解剖结构认识更深入,操作更规范,现报告如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象及分组

选取2019年1月—2019年12月在中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科规范化培训30名住院医师为研究对象,其中男性13人,女性17

人。根据住培医师在门诊耳鼻内镜轮训先后顺序,按照随机数字表1～30,抽到偶数为试验组,抽到奇数为对照组,每组各15名。试验组医师书写内镜报告时采用结构式报告模板,对照组医师书写内镜报告时采用自由文本方式。试验组年龄(27.3±1.8)岁,对照组年龄(26.5±1.2)岁。两组住培医师在性别、年龄、学历结构差异无统计学意义。

1.2 构建鼻内镜、耳内镜检查的结构式报告模板

由教研组根据全国耳鼻咽喉科专业高等院校本科教材、相关的解剖书籍、协会指南等,制定结构式诊断报告模板。内容涵盖鼻部、耳部、颅底的基本结构、病变描述、功能描述等。基本结构具体包括鼻甲(形态、大小、黏膜状态)、鼻窦(是否膨隆、开口大小、分泌物情况)、鼻道(是否通畅、占位、引流)、外耳道(是否通畅、占位、引流、皮肤状态)、鼓膜(是否完整、色泽、占位、引流、表面状态)、鼓室(是否暴露、干洁、积液、占位)、颅底(是否完整、占位、引流)。病变描述具体包括病灶的形态(不规则形、椭圆形、类圆形、光滑)、质地(硬、中、软)、表面状态(颜色、痂皮、坏死、出血、搏动、分泌物)大小、位置、边界等。功能描述具体包括吞咽动作时观察咽鼓管咽口是否开放,捏鼻鼓气动作时鼓膜的活动程度,压迫颈部耳鸣是否消失,轻压眼球有鼻腔肿物是否活动等等。

1.3 教学方法

带教老师同为耳鼻内镜室的2位老师,每位住培医师内镜室培训时间均为1个月。住培医师第1周作为助手辅助检查,同时负责在电脑上录入上级医师的口述报告。最后由带教老师审核并签名发出。从第2周开始,该住培医师独立进行内镜检查操作,书写初始内镜报告后,由上级医师审核并签名后发出。试验组医师严格按照结构式报告格式及内容书写报告,对照组在简要的模板框架下,以自由文本模式书写报告。最后由耳鼻咽喉科高年资副主任医师3人组成考评小组。考评人员在不了解每位医师的分组情况,由电脑系统中随机阅读两组住培医师第4周书写的报告各5份进行测评。

1.4 老师测评内容

考评人员对每份报告的5个方面进行测评每个项目满分为10分,5个项目包括耳鼻内镜报告内容的完整性(基本结构4分、病变描述4分、功能描述2分)、基本结构描述准确性(鼻甲3分、鼻窦2分、鼻道5分或外耳道2分,鼓膜5分、鼓室3分)、病变描述的准确性(病变形态2分、质地2分、表面状态 2分、大小 2分、位置 2分)、专业术语准确性(基本结构4分、病变描述4分、功能描述2分)以及鉴别诊断的实用性(基本结构3分、病变描述4分、功能描述3分)。汇总各组每项目的总得分后,通过统计学分析,比较两组住培医师培训后内镜书写报告的质量是否存在差异。

1.5 住培医师问卷反馈及平均检查时间

耳鼻内镜培训学习完成后,两组住培医师同时进行不记名的问卷调查。包含学习兴趣、知识要点掌握度、操作强度共3项评价指标。采用视觉模拟评分法(VAS),每项1～10分,每个项目依据认可程度分为:1～3分:一般,4～6分:显著,7～10分:非常显著。住培医师自主评分,于耳鼻内镜培训完毕当天进行,当场回收调查表。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理。计量资料采用均数标准差进行描述,组间比较采用独立样本t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住培医师内镜报告质量测评比较

两组在病变描述的准确性上无统计学差异。试验组医师书写内镜报告评分在内容的完整性、结构描述准确性、专业术语准确性以及鉴别诊断的实用性方面普遍高于对照组医师,且差异有统计学意义(P<0.05),具体结果详见表1。

表1 两组医师内镜报告质量测评比较 (分,Mean±SD)

2.2 两组住院医师自评反馈情况比较

试验组及对照组医师在第4周期间,平均每位患者的检查时间(分钟)分别为12.47±1.13及9.07±0.80(t=9.541,P<0.001)。两组在学习兴趣方面比较差异没有统计学意义(P>0.05),在知识要点掌握度方面试验组明显优于对照组,但操作强度也强于对照组(P<0.05),详见表2。

表2 两组住院医师自评情况结果比较(分,Mean±SD)

3 讨论

在经济较发达地区,耳鼻咽喉科的内镜检查是门诊最普及的检查手段之一,因为其操作相对简单,图像直观,是临床诊疗中必不可少的记录和总结,为临床医师的诊断及鉴别诊断提供了最详细直观的影像资料[4]。一份高质量的内镜报告体现出耳鼻咽喉科科医生医学知识的深度和广度。具体表现在对鼻部、耳部解剖的熟悉程度以及对异常病变的辨别能力。抓住门诊内镜检查的学习机会,能为了解专业解剖的立体结构、识别病变的特异表现、熟悉功能检查的意义和评估手术预后提供最好的平台。为全面提升住培医师的就业竞争力,帮助其完成从学生到医生的角色转变以适应即将到来的工作打下基础[3-4]。

目前,耳鼻咽喉科内镜检查报告尚无明确的格式要求。多数医院仍采取自由文本式报告。报告的质量更依赖于医生个人的职业素养、专业知识及书写习惯,有时还可能受到临床工作繁忙状态的影响,存在一定的缺陷[5]。例如报告内容过于简单,结构不完整,内容重复或语言累赘,甚至出现逻辑不清、自相矛盾、病变描述遗漏等缺陷。这不仅不能帮助决策者进行鉴别诊断,体现真实的临床意图,而且容易引起患者困扰,甚至留下医疗纠纷的隐患。

结构式报告是指以标准组织结构生成的报告。使用规范化的语言,报告内容格式统一、用词精准、信息完整、语意清晰,具有明确的逻辑性,易于临床医师解读、判断、随访、回顾和交流,也易于患者理解等优点[6-7]。本文的结果表明,两组医师除了在病变描述的准确性上没有显现出差距外,采用结构式报告的住培医师在报告内容的完整性、结构描述准确性、专业术语准确性以及鉴别诊断的实用性方面都优于对照组。带教老师们也反馈,因为结构式报告的存在,使试验组的住培医师更乐于提问和进行操作探索。其理论知识储备及专业术语的应用也更扎实、更规范。甚至有时候能指出带教老师的疏漏,真正达到教学相长的目的。由此可见,内镜的结构性报告对培养和提升住培医师的专业素养、解剖知识、病变辨别和规范化书写能力是十分有利的[8]。

对于耳鼻咽喉科住培医师而言,一个规范的内镜结构式报告模板在其学习耳部、鼻部、颅底相关的解剖及手术的过程中显得尤为重要和实用。一方面结构式报告能够塑造医务工作者严谨务实的科学精神,培养医师操作书写的逻辑性和准确性。另一方面,结构式报告可以促使初学者加深对耳鼻解剖结构及病变特征的认识。本文住培医师反馈的结果表明,试验组住培医师在知识要点的掌握度上明显优于对照组。虽然两组学员面对着相似的病人群体,但试验组遵循结构式报告的内容仔细填写,观察并记录每个正常结构的各种表现,日积月累即成为自己的宝贵经验。而病变在内镜视野下呈现的特殊形态更是住培医师渴望从理论到实践的验证良机。随后通过内镜学习疾病的诊断思路、处理原则和术后的转归,有助于报告使用者建立对该疾病的完整认识[9-10],为耳鼻咽喉科的内镜教学提供一种学以致用的方式。

随着耳鼻咽喉科内镜手术的普及,内镜检查的规范书写也成为耳鼻咽喉临床医师的基本功。在教学医院如何提高住培医师的内镜专业能力是永恒的问题。通过内镜结构式报告可以有效地提高从业者的报告书写水平,为其即将面临的临床实践工作的顺利开展夯实了基础。本文数据说明,正是由于结构式报告的完整性、规范性及准确性,不仅使报告为临床医生提供更多所需要的图像信息,而且为内镜操作者增加了宝贵的实用性经验。毋庸讳言,相比自由文本式报告,结构式报告也将延长每位患者的检查时间,一定程度上降低门诊内镜检查的工作效率。从学员的反馈结果看出,试验组住培医师确实承担了更加高强度的工作。然而,正如以往我们在颞骨影像教学以及耳内镜手术培训改革中所作的尝试一样[11-12],教学改革的目的是培养有岗位核心胜任力的住培医师。而内镜检查的结构式报告将有助于提高住培医师掌握相关的知识重点并得到质量更高的耳鼻咽喉科内镜报告,为其将来胜任耳鼻咽喉科内镜检查工作打下坚实基础。当然,我们今后还需进一步长时间、大样本、分层次的深入研究和观察,减少因各种因素产生的偏倚,探索教学任务与临床工作效率的平衡。