内分泌科住院医师规范化培训第二阶段病例分析成绩提升的思考

苏志燕 刘 薇 张雪莲 信 中 杨金奎

(首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科,北京100730)

近年来,随疾病谱变化,内分泌专业作为曾经的边缘学科,因患者数量日益增加,越来越被广大医学生重视,并积极参与其中,针对内分泌专业后备力量的培训与考核也日趋完善和正规化。规范化培训第二阶段(以下简称规培二阶段)临床技能考核分笔试(辅助检查)和口试(病例分析)两部分,病例分析随机选取考题号,每份考题包括3份病例,1～2份为本专业常见病例,1份为本专业少见或疑难病例,进行现场病例分析答辩。本文针对考官在内分泌专业规培二阶段病例分析考试环节中发现的问题进行梳理,结合临床带教实际情况,提出帮助住院医提高能力、提升成绩的方法和策略。

1 规培二阶段内分泌住院医师病例分析的问题

1.1 病例重点内容细节把握不充分

规培二阶段病例分析考试在笔试后进行,前一阶段考试情况引起情绪波动,使一些考生无法集中精力阅读病例、整理思路。按考试流程病例分析前有20分钟准备时间,考生根据抽取的考题序号选择一套应试电子病例,其中有相应学科的3份病例摘要,提供包括患者主诉、简要现病史、既往史(个人史)、辅助检查等方面的内容。很多考生在准备阶段冷静不足、审题不全面,不能静心仔细阅读病例,而是急于构思主要诊断、处置思路,却对次要诊断和其他的阳性问题视而不见。考生如此忽略细节,对病例内容把握不充分,常会显著影响成绩。

1.2 诊断及鉴别诊断不全面

在日常病例书写中,临床医生需通过对病史归纳总结及重点体征、重要既往史和辅助检查的提取,将诊断支持点、鉴别诊断的不支持点及诊疗经过信息完整体现,这是非常重要的基本功。二阶段病例分析考核中考生从主诉及现病史中得出确定的主要诊断相对容易,但次要诊断和主要诊断相关并发症的诊断则难于全面准确把控。病例摘要中次要诊断支持点及鉴别点一般在既往史、辅助检查或查体环节提示,并发症相关信息则多在现病史表述。因此特别提示考生病例摘要中所有内容都是重点,需要整体把控,关注细节,仔细推敲,务求全面准确(图1),不要忽略隐藏于既往史或辅助检查中的重要诊断提示,导致“熟悉简单”的病例难以拿到满分。

图1 二阶段病例分析思考流程

1.3 基础知识储备不足

绝大多数医院内分泌科病种以糖尿病为主,甲状腺疾病大多门诊治疗,其他内分泌疾病相对较少见。同时不同规培医院三级学科的学科重点和病种侧重也差别显著。以北京为例,北京天坛医院神经外科优势明显,其内分泌科的神经内分泌相关疾病病种多、诊治经验丰富;北京同仁医院则以眼科为优势,内分泌病种中甲状腺眼病、复杂眼病合并糖尿病较多。而三级以下医院的各个三级学科,病种少、医疗教学水平和师资教学能力相对薄弱[1],多种并发症、复杂合并症和疑难病患者较少的问题则更加突出,这些原因导致一些规培生二阶段学习中临床知识储备不足[2]。加之规培医师来自不同地区、不同院校,专业基础和学习能力本就存在差异。以上因素均导致同年资考生水平差别较大,考试成绩参差不齐。

1.4 临床问题应变能力差

理论学习和临床实践最大不同在于临床实践的灵活性。理论如何联系实践,体现在规培医生对临床问题的综合分析及应变处理能力上,而这也是他们最为欠缺的。举个例子,肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system,RAS)在药理学、心内科、肾内科、内分泌科教学中均为重点内容,也是医学生熟知的重要基础知识考核点。遇到糖尿病肾病临床实际问题,规培生被提问“该病例患者肾病诊断分期?首选哪种降压药?使用过程中需要注意什么?”时,答案却抓不到重点。其实提问者的目的是考察考生对RAS系统药物在降压以外、对尿蛋白改善原理的了解,及对这类药物在肾功能减退或肾脏相对缺血时引起肌酐、血钾升高风险的警惕。临床问题给我们讲的“故事”不一定是“顺叙”,很可能是“插叙”甚至“倒叙”,因此面对临床实际问题,是否具有全面捕捉信息及出色的应变能力,决定了临床医生优秀与否,这不是单纯依靠理论学习就能够获得的能力。

2 规培二阶段内分泌病例分析成绩提升的对策

通过以上对二阶段病例考试相关问题的分析,我们不难发现,决定规培生病例分析考核成绩的因素其实主要为以下四方面:考生个人基础知识及能力;培训基地教学质量;带教教师师资力量和培训方法;临场发挥情况和技巧。着眼于成绩提升,我们必须同时抓好以下几个方面的工作:

2.1 重在积累,厚积薄发

首先,任何考试都是对知识和能力的考核。考生个人基础知识结构和能力水平,是影响考试结果的最重要因素。住院医师二阶段为专业性较强的临床学习实践阶段,重点培养医学生对三级学科知识技能的深入掌握,二阶段考试是检验这一阶段培训效果的实战演练。要想取得好成绩,就要在平时学习和工作中,重视灵活运用基础理论知识,在见习、实习以及轮转过程中,密切理论联系实际,把收治的每一个临床病例,都当做考试病例对待。只有重视日常知识积累和提升能力的培养,才能做到考试时厚积薄发,处乱不惊,取得更好的成绩。

规培二阶段临床技能考核分笔试(辅助检查)和口试(病例分析)两部分,考核需要两部成绩均达标方能合格[2]。内分泌专业病例组合方式多为糖尿病、甲状腺疾病和垂体、肾上腺疾病等。糖尿病的临床病例极为丰富,在日常工作中,要把临床思维模式贯穿始终,尤其对于合并多种并发症和合并症的复杂患者,要全面准确的梳理患者的现病史、既往史、体格检查及辅助检查结果,对于主要诊断、次要诊断及并发症诊断,应准确全面、顺序合理,对于诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划要重点突出、条理清晰。对于甲状腺疾病,因绝大部分都是门诊治疗,住院患者数量相对有限,所以更要根据有限的病例,举一反三,重点掌握该类疾病的主要症状、重点体征和实验室检查结果的临床意义。在治疗过程中,结合病人实际情况,掌握各种治疗方法的适应证、禁忌证,重点掌握规范的药物治疗方案。对于其他内分泌科不常见的疾病,如肾上腺、垂体疾病,要学会以点带面,规培医生应充分利用小讲课、病例讨论和平时病历书写的鉴别诊断分析,化整为零、积累资料,并善于进行归纳总结,争取在日常工作中,尽可能熟悉内分泌科疾病谱,这样临场才能更有把握。在考前准备时间相对紧张的情况下,建议考生通过浏览题目,迅速把握病例相关知识信息,整理思路,更好的进入考试状态,将平时的知识储备和能力更好的展示出来。

2.2 重视教学,扬长避短

其次,应重视临床教学,提升基地教学质量。按要求住院医师一阶段培训需要在获得资质的专门培训机构(医院)完成,而二阶段培训,则大多在住院医师各自工作的医院进行。不同医院内分泌科疾病种类、病床数量、医疗水平、教学意识以及教学能力各不相同;加之不同规培医院三级学科病种侧重不同,导致不同培训医院实际教学能力参差不齐,一定程度上也影响了培训结果。在这里我们建议应鼓励规培医院的优势科室,充分发挥其学科优势,带动相关科室,实现多学科协同发展、共同进步,让更多相关科室的培训医生,能够从中获益。

另外规培二阶段带教教师多为各专业临床医生兼职,他们中除少部分经过脱产一年的专业带教培训,其带教经验来自其上级临床医生日常言传身教,他们的临床教学能力、教学经验参差不齐,相应的规培医生所获得培训的效果也不尽相同。为弥补以上缺陷,提高规培医院的培训水平和带教医生的教学能力,医院应为各位带教老师提供更多的线上及线下的交流、培训机会,同时建立教学互动的反馈机制。此外各科室应根据规培要求,尽可能增加收治病种类型,让规培生在培训期间,能够见到更多的真实病例,增加对不同病种患者的处置经验。对于相对少见病例,带教老师及培训医师也不应局限于该患者是否归属于自己的治疗组,应以科室整体统筹安排收治患者,共同讨论,一起学习。同时借助全院多科讨论、科室内病例讨论、教学查房、小讲课以及上级医师查房等形式,拓宽学习途径,提高培训效果。总之,虽然目前阶段各个培训医院尚不能都做到大而全,但随着重视教学的理念日益深入,各个医院都在尽可能结合自身条件,依据培训要求,扬长避短、多科联合,这样的改进定能更好提高培训效果。培训基地教学质量的提升,规培医生临床能力不断提高,考试时才能做到有备而来,在提升能力的同时成绩提高也只是水到渠成的成果展示了。

2.3 夯实基础,与时俱进

第三,临床带教教师培训方法改进在规培生二阶段考核成绩提升中的作用也至关重要。临床带教医师兼具医生和教师双重角色,在临床带教中他们多会根据具体临床问题和规培医生的实际状况采用以点带面方式,从临床实例切入知识点,以解决实际问题为目标,采用提问及讨论提高规培医生参与度,拓展相关临床问题的知识面;并结合前辈工作学习的经历举出一些实例甚至是经验教训,帮助规培医师获得更多实用的知识积累[3]。因此在这个工作与学习并重的实践过程中规培医生应真正进入角色、积极参与,而不是“只听故事不走心”。

传统的讲解式教学是临床教师作为主导,老师讲学生听,讲完了学生能收获多少不知道,这一直是困扰临床教学的瓶颈问题。医学工作需要缜密思维和逻辑推理能力,作为未来医疗行业中坚力量的规培生,必须在实践中着重培养自己的临床思维与分析能力。实现这个目标的主要手段是教学查房和病例分析为代表的临床教学改革[4]。通过在临床中尝试以问题为导向的教学方法(problem-based learning,PBL)联合以病例为先导的教学模式(case-based learning,CBL)的改革,师生双方都切实感受到其在培养学生临床思维能力和参与度方面的优势[5]。PBL教学法精髓在于强调“问题”在学习中的主导作用,临床师生们在解决问题的实践中集思广益,最大限度调动学生的积极性和主动性。CBL教学模式的核心与PBL接近,但更强调小组讨论式教学。CBL教学模式打破学科界限,围绕问题设计教学内容,吸引住院医师主动参加,在参与过程中拓展思维,获取知识,并有效运用学到的临床知识解决实际问题。PBL与CBL结合传统教学模式的综合运用,对开阔规培医生临床视野和提高他们处理实际问题能力大有帮助。

内分泌疾病临床问题很多时候需要多专业共同探讨。对于较为罕见、疑难和并发症多的病例,临床工作及规培教学时主张以讨论形式进行,根据患者具体问题有针对性邀请相关科室共同参与。讨论中由规培医生介绍病例,提出初步诊断、诊疗计划及目前面临的问题和困境,借此提高他们对主管患者和疾病的归纳总结能力。相对常规的病例由本专业不同年资医生参加,疑难病例则以多学科讨论形式由多专业老师共同参与,从不同专业角度对问题进行分析并提出诊治建议。规培医生可通过参与讨论,更好了解内分泌科疾病特点,不同治疗方法优劣,提出自己感兴趣的问题,最终在与高年资医生及专家的讨论中学到更多切合临床实践的知识[6]。这种形式的学习讨论,对规培医生而言更形象具体,印象深刻,学习效果也更好。比如我们讨论甲亢内科治疗出现禁忌时,同位素治疗时机选择及注意事项,邀请核医学科医生进行专业讲解,涵盖甲亢同位素治疗前相关检查、如何筛选适当病例、较大(Ⅱ度及以上)甲状腺肿伴甲亢同位素治疗是否恰当、治疗预后及指南最新进展等。经过管理患者并参与讨论,规培医生对甲亢治疗方式选择及核素治疗的临床意义理解将更深入,记忆也更深刻。

此外在临床医疗工作中,带教教师同样强调规培医生基本功训练至关重要,包括认真询问病史、细致查体、重视细微病情变化,在基本功扎实的前提下积极参与临床专题学习,才能将不同途径获得的临床知识和能力更好运用。我们曾建议规培二阶段住院医,在临床工作中随时记录重要知识信息,并及时对这些知识点进行总结和纠错,使零散的临床知识点逐步系统化,最终做到依靠临床,夯实基础,与时俱进[3]。

2.4 平常心态,处乱不惊

第四“临门一脚,至关重要”。俗话说养兵千日用兵一时,对于规培二阶段的医学生,成绩提升最终实现,着力于他们临场发挥情况和考核技巧的综合运用。文献报道[2]规范化培训二阶段通过率主要影响因素为病例分析环节,资料来源于2009-2014心内科数据,内分泌专业尚无相关报道。笔者通过二阶段病例分析监考发现这种情况在内分泌专业同样存在。二阶段考试病例分析环节的3份病例,依据相关考点及考生整体应答情况分别计分,汇总成绩后以平均分记录最后得分,因此步步为营全局把控就显得极为重要。如果考核的病例是考生非常熟悉的常见病,切记不要掉以轻心,应在全面准确上下功夫,力争拿到更好的分数;如果遇到不熟悉而更多凭借背书的内容,也不必过于紧张,稳扎稳打,利用已经掌握的基础知识,抓住重点,有条理的回答问题,一个个知识点落实,力争得到更好成绩。

前面提到,规培二阶段一般在规培医师工作单位进行。三级以下医院规培医生面临最大的问题是三级学科收治病种相对单一,危重病人及复杂并发症较少,甚至有些病种从未见过而出现“瘸腿现象”。规培医生因各自条件所限,在二阶段病例分析中或多或少会感觉有一定难度这也是正常现象。近年随卫生系统规范化培训制度的逐渐完善,培训基地定期考核的加强,各级医院都在设法扩大三级学科病种及复杂患者比例,注重在实际工作中强化病例分析能力培训,使其更好满足住院医师二阶段培训要求。借此调整各医院整体医疗、教学水平明显提高。同时多种学习途径如网络信息平台、小型病例讨论会、大型学术会议等的普及,也能帮助规培医生更快捷的获取前沿知识信息。规培医生应将院内及院外学习有机结合起来,拓宽学习渠道,扩展学习视野。所谓百闻不如一见,规培医生借助这些有效途径进行学习,见多识广了便能胸有成竹,增加信心,处乱不惊。

最后建议各位规培医生,以平常心态面对考试。考试只是对日常工作和学习的检验。规培医生日常每一次的收治病人,每一份病历的书写、诊断及鉴别,每一位病人日常医嘱的处理,都是学习和提升自己的过程,把这个过程中的每一步都认真、仔细做好,那么二阶段的考试也就只是一次收3个病人而已。规培医生正常发挥,冷静应对,成绩必定有所提升。

3 小 结

住院医师经二阶段培训后,其顺利成长体现了相关专业团队的临床和教学能力,而培训效果则直接关系到未来医院的医疗水平和发展前景[7]。今日的规培生,就是明日的临床骨干,在临床医学日新月异发展的今天,只有通过完善的培训机制,才能更好提高医学生的临床思维和实践能力。而考核制度,是检验培训效果直接且有效的方式。重教、乐学、会考,三位一体,闭合成环,共同促进成长,必将极大提高培训体系的整体水平,我国的医疗卫生事业才会后继有人。