慢阻肺诊疗现状及进展

卢剑

（河池市第一人民医院 呼吸内科，广西 河池 546300）

0 引言

慢阻肺是一种常见的呼吸系统疾病，会累及肺部，同时也会损害肺部外其他组织。随着病情恶化，患者自身的肺功能日渐下降，导致多器官受累及系列并发症。近年来，我国居民生活饮食习惯的改变及空气污染等问题日益严峻，慢阻肺发病率/死亡率均呈现升高趋势[1]。因此，早诊断、早治疗对降低慢阻肺患者病死率、提高患者生存质量尤为重要。

1 发病机制

慢阻肺发病机制存在蛋白酶/抗蛋白酶失衡、氧化性应激、细支气管炎和肺间质纤维化、炎性介质、炎性细胞等诸多假说，引发此病的主要因素有主动或被动吸烟、呼吸道感染、空气污染、遗传因素等[2]。慢阻肺主要临床症状为咳嗽、咳痰、呼吸困难等。根据患者临床表现分为稳定期和急性加重期，稳定期患者出现咳嗽、咳痰和气短的症状较轻且相对比较稳定，急性加重期患者病情发展较快，在48小时内咳嗽、咳痰、发热等症状明显加重，痰液量呈黏稠状。随着患者病情不断加重，患者还可能出现食欲下降、体重下降、精神抑郁、肌肉萎缩等症状，甚至威胁到患者生命健康[3]。

2 诊断

2.1 肺功能检测。目前，肺功能检测仍是诊断慢阻肺的金标准。肺功能检测一方面可以了解患者当前气道受限情况、疾病严重程度及疾病预后情况等，另一方面还可对慢阻肺进行分级管理，相关指南推荐使用FEV1对慢阻肺进行分级，并评估疾病的严重程度，但单用FEV1来评估疾病的严重度过于简单，仍需更多循证证据来完善慢阻肺风险评估体系，以便开展个体化治疗[4]。

2.2 胸部影像学检查。慢阻肺早期胸片一般无显著变化，但随着患者病情的进展，胸片结果会显示出肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变。其中X线更多表现为肺通气过度，CT检测在辅助鉴别诊断中具有重要意义，但一般不作为首选。

2.3 外周血检查。慢阻肺急性加重多数情况下是因为病原体感染、气道炎症反应程度增加引起。有研究发现[5]，慢阻肺急性加重患者的PCT及hs-CRP水平上调。hs-CRP作为炎症反应急性时相蛋白，了解患者hs-CRP水平变化，有助于了解机体炎症反应及炎性疾病发生等情况；PCT是一种非类固醇类的抗炎物质，可以很好的反应机体炎症状态。新指南指出嗜酸性粒细胞计数也可以作为急性加重高风险的一项生物标志物，对伴有嗜酸性粒细胞计数升高的急性加重期患者，ICS与LABA联用效果优于单用LABA，表明嗜酸性粒细胞计数还可预测ICS预防急性加重的效果，但其机制仍需要更多的研究来证实。

3 治疗

3.1 药物治疗

3.1.1 支气管扩张剂：支气管扩张剂是目前改善慢阻肺患者肺功能较为有效的药物，按照药物的作用机理，将支气管扩张剂分为抗胆碱能药物、茶碱类药物、β2受体激动剂三大类型。抗胆碱药是目前治疗慢阻肺的一线药物，其作用机理是通过与内源性乙酰胆碱竞争性拮抗M胆碱受体，使得支气管平滑肌张力下降，从而达到松弛气道平滑肌的作用，使得支气管的有效扩张，会增加患者的通气量，改善肺功能[6]。以噻托溴铵和异丙托溴铵为抗胆碱能药物为代表。异丙托溴铵是一种短效抗胆碱能药物，起效快，不良反应少，但作用时间短，对M胆碱受体无选择性，不能长时间扩张支气管。噻托溴铵则是一种新型的长效抗胆碱能药物，可对M1、M3胆碱受体具有选择性，扩张支气管作用可达24 h，可显著减少急性加重率，不良反应轻，安全性良好[7]。β2受体激动剂可选择性与β2受体结合，具有松弛气道平滑肌及扩张支气管作用，降低患者气道阻力，提高肺通气量。β2受体激动剂的起效时间、高峰浓度持续时间及作用时间均短于抗胆碱药物，改善患者气流受限时[8]。根据作用时间长短将β2受体激动剂分为短效、长效两种类型。其中短效β2受体激动剂主要包括了特布他林、沙丁氨醇等，沙丁氨醇起效快，可迅速缓解慢阻肺患者急性发作时的呼吸困难症状，但作用持续时间短，患者每日至少需服药4次。常用的长效β2受体激动剂主要包括沙美特罗、福莫特罗等，作用时间持久，可有效改善慢阻肺患者FEV1，与短效β2受体激动剂相比，患者耐受性好，不良反应较少，安全性高[9]。茶碱类药物是传统的支气管扩张药，但因其副作用较多，限制了其在临床中的应用[10]。茶碱浓度低时，具有抗炎及调节免疫功能，不良反应较少，价格低廉，但单用茶碱的消炎效果较弱，联用糖皮质激素可有效提高抗炎作用，同时会提高患者糖皮质激素的敏感性[11]。

3.1.2 抗炎药物：慢阻肺的典型病理特征是气道和肺组织慢性炎症，主要是由于T淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等在气道和肺实质中活化、聚集后产生大量炎性因子、趋化因子等而引起。气道及肺组织慢性炎症可加重患者气道和肺组织的损伤，进而增加慢阻肺患者急性发作的次数，使得患者病情出现恶化，同时还可能造成气道重塑，进一步降低肺功能。常用药物有糖皮质激素、磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂、抗生素类药物等。糖皮质激素是当前治疗慢阻肺应用最广泛的药物，通过抑制炎症细胞的激活及炎性因子分泌水平，抑制气道重塑，延缓疾病的进展，降低急性发作次数，提高慢阻肺患者的生活质量。但长期或大剂量使用可导致患者肌肉无力，加重呼吸肌疲劳，甚至出现呼吸衰竭。因此，短期全身应用糖皮质激素治疗，可最大限度发挥激素的作用，降低不良反应[12]。PDE-4抑制剂通过抑制PDE-4活性，使细胞内的c AMP有效聚集，从而发挥舒张支气管平滑肌的作用。罗氟司特是欧美国家治疗慢阻肺最为常见的药物之一，可有效减轻患者肺部的炎症反应、肺血管重建、肺气肿等相关症状，从而减少患者急性发作次数，提高耐受性，但对合并胃肠道疾病应慎用[13]。阿奇霉素也具有抗炎和免疫调节作用，慢阻肺患者长期应用小剂量阿奇霉素，可提高6分钟步行距离，改善肺功能，延缓病情的进展[14]。他汀类药物可通过抑制肺部多种炎性细胞的募集、趋化及炎性细胞因子的释放在慢阻肺的治疗中发挥一定作用。

3.1.3 抗氧化治疗药物：氧化应激是导致慢阻肺异常炎症产生和进展的重要原因之一，氧化应激一方面会直接氧化损伤气道和肺泡上皮细胞，另一方面还会加剧气道和肺组织炎症反应，引起蛋白酶/抗蛋白酶的失衡，使得患者的病情加重。目前应用较多的抗氧化治疗药物多为小分子抗氧化剂，可直接清除机体内的活性氧簇（ROS）而发挥抗氧化作用，如N-乙酰半胱氨酸、氨溴索等，其中氨溴索直接清除机体内的ROS，降低慢阻肺患者氧化应激水平及脂质过氧化，缓解病情进展，一般作为慢阻肺患者的祛痰药物使用。羟甲司坦中游离的巯基可直接清除机体内的ROS发挥抗氧化作用，减轻炎症水平，慢阻肺患者长期服用羟甲司坦可有效减少急性发作次数[15]。

3.1.4 中药：中医对慢阻肺有较好的治疗效果，其中清热化痰法效果最佳。现代药理学研究表明，中医药治疗慢阻肺患者的优势在于可调节机体的免疫功能、改善患者营养状态，同时还具有解痉、抗炎、止咳、祛痰作用。蛹虫草胶囊可调节慢阻肺患者氧化/抗氧化失衡状态[16]；血栓通注射液联合氨溴索治疗慢阻肺伴高凝状态患者可显著改善患者肺功能和凝血功能，降低炎症介质表达，安全性较高[17]；常规治疗下联用血必净注射液可显著提高慢阻肺急性加重期患者的治疗有效率，促进细胞免疫功能恢复，增强患者抗感染能力[18]。根据临床实践经验，慢阻肺急性期患者治疗可以西医为主，中医为辅；缓解期患者可大力发展中医药的优势作用，从而延缓病情进展，提高患者生存质量，减轻经济负担。

3.2 非药物治疗

3.2.1 机械通气：机械通气是采用呼吸机对患者的通气进行辅助，可有效改善患者的通气状态。无创呼吸机辅助通气可保留呼吸道的自身湿化功能，降低呼吸肌压力及缓解呼吸肌疲劳，但无法确保意识障碍患者能够进行有效通气，且使用无创呼吸机辅助通气进行治疗因其意识障碍程度严重而降低治疗效果，还会增加患者的病死率，因此仅适用于轻度意识障碍的患者[19]。对于慢阻肺急性加重期呼吸衰竭的患者，采用有创与无创机械通气的序贯疗法可有效缓解症状[20]。

3.2.2 手术治疗：外科手术主要应用于内科无法治疗的晚期慢阻肺患者。肺减容术是治疗重度慢阻肺患者的有效外科手段，通过切除部分肺组织可在一定程度上改善肺功能，提高患者的运动能力，改善健康状况，但治疗费用较高，远期预后效果有待评估[21]。

3.2.3 间充质干细胞移植：间充质干细胞是具有多向分化功能的中胚层干细胞，间充质干细胞移植可抑制慢阻肺的肺部炎症反应及下调炎性因子水平，减少肺泡上皮细胞凋亡，降低丙二醛水平并提高细胞保护及抗氧化应激作用，从而促进血管内皮生长因子分泌，减少肺泡受损[22]。

3.2.4 康复治疗：慢阻肺是一种慢性消耗性疾病，患者普遍存在营养不良现象，合理的营养支持可提高机体呼吸肌与骨骼肌的力量，改善呼吸状况，纠正营养不良状态，提高机体对疾病和治疗的耐受性，从而延缓病情进展，改善预后，提高生活质量。对稳定期慢阻肺患者进行康复训练可改善患者脉搏氧饱和度和呼吸困难状况、躯体状况及心理状况，有助于提升患者的社会适应能力，提高患者健康相关生存质量[23]。

4 结论

慢阻肺发病机制复杂，其发病率和病死率呈上升期趋势，且具有长期进展性特点，患者在患病后无法彻底根治，目前以迅速缓解临床症状、提高生活质量、减少急性发病率、降低入院率等为治疗原则，治疗以药物治疗为主，但并不能有效降低其死亡率。未来将会从基因、细胞水平、蛋白组学等多方面研究慢阻肺的发病机制、病理生理等过程，为非药物治疗及其防治提供新思路，促进药物治疗与非药物治疗相结合的综合治疗模式的实施，为慢阻肺的个体化治疗提供新途径。