妊娠合并甲状腺功能减退诊治研究进展

2021-01-12陈坤

世界最新医学信息文摘 2021年5期

陈坤

（广西壮族自治区桂东人民医院乳腺甲状腺外科，广西梧州 543001）

0 引言

妊娠合并甲减指的是妊娠期间因受各种因素影响导致孕妇甲状腺激素缺乏，引发全身性低代谢综合征，包含临床甲减、亚临床甲减（SCH）以及低甲状腺素血症等[1]。经流行病学研究调查指出，妊娠合并甲减发病率在2.5%左右，其中，妊娠合并临床甲减发病率在0.2%～0.3%之间，妊娠合并SCH发病率相比比较高，我国约为4.0%，国外比利时报道为6.8%，而西班牙北部则高达13.7%+。另外，多项研究指出，妊娠后甲状腺素水平偏低或单纯甲状腺抗体呈阳性及SCH都会影响妊娠结局及胎儿健康，甚至对胎儿远期智能发育带来明显影响[2]。因此，尽早对妊娠合并甲状腺患者采取有效的诊治手段，对于减少并发症和改善妊娠结局、促进产后恢复等具有重要的作用。

1 妊娠合并甲减的筛查及诊断

1.1 妊娠合并甲减的筛查。因妊娠合并甲减临床症状比较隐蔽或无症状，若未采取实验室检查很容易出现漏诊情况，对妊娠结局带来不良影响。所以，对妊娠合并甲减的筛查，需要做到尽早诊断和早期治疗，该病治疗方法经济、简单，且安全性高，对改善患者症状和妊娠结局有重要作用。有研究指出，育龄期女性甲减的发病率约为3.1%，另有研究对妊娠女性实施前瞻性研究，结果发现，孕17周时TSH＞6 mU/L的孕妇有2.3%，TSH＞12 mU/L的有0.3%，所以建议孕前和孕早期积极接受甲状腺功能筛查[3-4]。但不建议只对高危人群进行筛查，如有甲状腺肿、甲状腺疾病史或家族史、早产或流产史及不孕者，因为只对这类人群进行筛查，可有30%-80%的甲减或者亚临床甲减、甲亢者发生漏诊，且大多研究认为筛查的最佳时机为孕8周之前。

1.2 妊娠合并甲减的诊断

1.2.1 妊娠合并临床甲减：妊娠合并临床甲减是指血清促甲状腺激素（TSH）大于参考值上限和血清游离甲状腺素（FT4）小于参考值下限[5]。临床甲减一般无明显特异性，所以诊断较为困难，患者因无明显的症状而未就诊，医师则因表现不明显而不重视予以甲状腺功能检测，从而引发漏诊和耽误治疗，对妊娠结局十分不利。临床甲减表现一般只有嗜睡、乏力、精神抑郁、反应迟缓及冷敏感等症状，具有非特异性，可将其分成原发性（因甲状腺自身免疫性疾病所致）与继发性（继发于甲亢接受甲状腺次全切手术后）[6]。

1.2.2 妊娠合并SCH：SCH指的是血清TSH值大于参考值上限，FT4值则处于参考值范围内的病理状态，患者一般也无临床表现，多因TSH有所升高而提示其甲状腺池储备功能变化等[7]。研究指出，每年约有3%-18%的SCH发展成临床甲减[8]。

1.2.3 妊娠合并低甲状腺素血症：甲状腺素血症指的是孕妇的血清TSH值正常，但FT4值比妊娠期特异参考值低5%-10%，甲状腺自身抗体呈阴性。该症状对胎儿影响尚未有明确的报道，有学者认为，TSH于正常的参考值范围内，FT4值低于10%的孕妇其后代的智力评分明显较低[9]。但至今为止，尚未存在低甲状腺素血症随机对照的研究炎症，故对妊娠合并低甲状腺素血症的治疗尚无询证依据，临床一般不推荐使用常规左甲状腺素进行治疗。

1.3 妊娠合并甲减的参考范围：妊娠合并甲减的诊断一般要与临床症状、生命体征及实验室检查结果等结合起来综合考虑。甲减临床以嗜睡、乏力、反应迟缓、神情淡漠为主要表现，但也会伴有畏寒、心悸、皮肤干燥、食欲降低但体重增加等症状，部分患者还可伴有甲状腺弥漫性或者结节性重大[10]。因这些症状特异性不明显，容易和孕期其他症状混淆，所以常需结合血清TSH、FT4等实验室指标方可确诊。但鉴于TSH为甲减诊断的最敏感指标，故一致推荐以TSH为重要的参考值。

2 妊娠合并甲状腺功能的致病因素

在妊娠不同阶段会有不同因素对甲状腺激素水平带来影响，包括绒毛膜促性腺激素（HCG）直接而短暂刺激甲状腺，使FT4和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平增加，并反馈抑制TSH分泌[11]。这一变化主要在妊娠前期产生影响；妊娠早期因雌激素水平的升高，雌激素刺激肝脏后合成了甲状腺激素球蛋白（TBG），且使其半衰期有所延长，导致血液TBG浓度增加可达740 mmol/L，导致甲状腺素结合失去平衡，血清中总甲状腺素的浓度增加，FT3和FT4则潜在性减低，一般从妊娠6周持续到分娩；孕期碘稀释发生时，会使碘清除率升高，而胎儿发育对碘需求量增加，可导致患者甲状腺激素不足；胎盘分泌脱碘酶较多，会导致FT3和FT4脱碘，对体内的甲状腺激素水平产生干扰作用[12]。另外，还有炎症、缺碘、治疗不当、抗甲状腺药物使用等都会对甲状腺带来损害，引发甲减。

3 妊娠合并甲状腺功能减退对妊娠结局的影响

国内外有大量的相关文献指出，妊娠合并甲减可导致各种妊娠结局不良事件发生。其中，有学者指出，合并甲减的妊娠者中，有7.6%会伴有高血压，15.0%伴有先兆子痫，22%发生子痫[13]。且流行病学调查显示，妊娠合并甲减者发生早产和胎盘早剥风险比健康孕妇可高出2倍甚至更多，且甲减孕妇自然流产率、糖代谢异常率和围产儿死亡率均比健康孕妇更高[14]。另有许多学者指出，妊娠合并甲减合并高血压、贫血、早产、胎儿功能窘迫寄低体重儿的概率显著高于甲状腺正常的孕妇[15]。而妊娠合并SCH是否会引发不良妊娠结局，当前尚无一致说法。研究还指出，对妊娠合并甲减者不管其妊娠前甲状腺功能情况如何，妊娠合并甲减后，对其进行早期合理的药物替代疗法能够大大改善妊娠结局。

分析甲减对胎儿的影响，有报道指出，妊娠前20周时，胎儿甲状腺功能还没有建立，其大脑发育需要的T3基本是经母体T4在脱碘作用下转化而成。甲状腺激素对于胚胎期胎儿脑发育非常重要，对神经系统成熟分化也有明显影响，如果在妊娠期孕妇缺乏甲状腺素，不但对会大脑皮层当中主管智力、听觉、语言等部分完全分化及发育带来影响，还会影响胎儿骨骺形成，使胎儿发育迟缓。有研究发现，妊娠TSH水平升高和胎儿远期智力下降有明显相关性，并对其神经智力及运动水平也有影响[16]。SCH虽然对胎儿发育带来的影响尚未有明确定论，但有学者指出，妊娠合并SCH孕妇后代智商比正常孕妇后代智商平均值低7分，同样也有文献证实亚临床甲减对胎儿的智力发育存在不良影响。

4 妊娠合并甲状腺功能减退的临床治疗

因妊娠合并甲减对妊娠结局会带来不利影响，增加并发症等，所以临床一旦确诊妊娠合并甲减时，即便孕妇没有症状表现也必须及时予以智力干预。对妊娠合并甲减的治疗，临床主要用左甲状腺素治疗，该药安全性较高，但不推荐采取甲状腺素片或FT3治疗。其中，妊娠合并甲减用左甲状腺素进行治疗时，要按TSH值和妊娠阶段调节适当的剂量，起始剂量是50-100μg，若为完全替代，剂量为2.0～2.4μg/（kg·d），若孕前已经确诊为甲减者，完全替代的剂量是1.6～1.8μg/（kg·d），匀后则增加30%～50%，之后在每周量基础上增加29%，不用孕期用药规则为：孕早期控制剂量在0.1～2.5 mU/L之间；孕中期控制在0.2～3.0 mU/L之间；孕晚期则控制在3.0 mU/L左右。另外，对妊娠合并SCH者在调整用药剂量期间，每隔2-4周对TSH进行监测，尽快让TSH值在可控范围内，最好于孕8周钱达标。当妊娠合并甲减达替代剂量之后，每隔4周监测甲状腺功能，这样可发现90%以上的异常值，而每隔6周则只能发现70%左右的异常值，故加强监测很有必要。在分娩后，左甲状腺素的使用剂量可恢复孕前水平，于产后42天复查产妇甲状腺功能。

对于妊娠合并SCH的治疗需根据患者甲状腺的自身抗体来决定，如SCH呈阳性，则可给予左甲状腺素进行治疗，以改善妊娠结局。若妊娠合并SCH呈阴性，因询证医学的证据不足，所以选择左甲状腺素进行治疗时可选择补充治疗或不治疗，但即便不采取治疗干预，也要注意SCH所存在的潜在性风险。一般情况下，妊娠合并SCH的用药和妊娠合并甲减一样，治疗的目标与监测情况也与甲减相同。起始量按TSH值调整，TSH值大于参考值上限时，起始剂量为50μg/d，而TSH值大于8 mU/L但不超过10 mU/L时，起始剂量为7550μg/d，TSH值大于10 mU/L时，起始剂量为10050μg/d，注意按治疗目标适量调整使用左甲状腺素的剂量，监测频率与妊娠合并甲减相同。