李新华辨治糖尿病周围神经病变经验

肖欣鹏，李新华

（1.湖南中医药大学2018级硕士研究生，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病常见的一种慢性并发症，以四肢远端感觉异常和运动障碍为主要临床特征，常表现为肢体远端的麻木不仁和疼痛，以下肢为甚，病程缓慢［1-2］。临床上多以肢端出现感觉异常为起始症状，分布如袜子状或者手套状，伴有麻木、灼热及针刺感。随后开始出现肢体疼痛，疼痛形式为隐痛、刺痛或者烧灼痛，气温骤降时症状加重。后期会出现运动障碍，肌张力及肌力均逐渐减退，重者致肌萎缩或瘫痪，是糖尿病致残的主要并发症［3-4］。目前治疗糖尿病周围神经病变主要以调控血糖、营养神经、止痛等对症支持治疗［5］。糖尿病周围神经病变属中医“痹证”、“痿证”等范畴。李新华临床工作几十年，防治糖尿病周围神经病变有自己独特的见解，现介绍如下。

1 病因病机

糖尿病周围神经病变作为消渴的变证，以脾胃气阴不足为本，痰瘀毒互阻于络为标。脾体阴而用阳，以升为健；胃体阳而用阴，宜降则和。脾胃中气健旺，水谷精微得到运化，周身可充养。《素问·玉机真藏论》云：“五脏者，皆禀气于胃；胃者，五脏之本也。”饮食不节，肥甘厚腻过多的摄入，阻碍脾运，致脾胃受损，脾气虚弱，气血运化失常，气机阻滞，使得津液无法正常输布，津停成痰，血凝成瘀，痰瘀内阻，互结致病［6］。消渴日久，脏腑功能失调，阴阳紊乱，气虚血瘀，痰浊内阻，邪入络脉，络中津液输布及气血运行失常，使得络失通畅，痰瘀毒互阻于络。《张氏医通·麻木》指出：“麻则属痰属虚，木则全属湿痰死血，一块不知痛痒，若木然似也。”麻木、疼痛为气血阻闭不通，阻于络脉，不通则痛的表现。络脉有联络、支配和营养全身的功能，痰瘀毒互阻，络脉失养，遂发展为糖尿病周围神经病变［7］。

2 治 法

2.1 补脾气，化瘀血，祛痰湿

糖尿病周围神经病变早期以肢端皮肤麻木疼痛为主要表现，属于消渴痹症中的肌痹。李教授认为肢端麻木疼痛应为虚实夹杂，脾气亏虚，气血不足，经络失于濡养是本虚，脾在体合肉，主四肢，脾失健运，消化功能不佳，气血匮乏，不能运化水谷精微，长久于此，营卫不和，四肢肌肉失其营养［8］。痰瘀互结，痹阻经络则为标实，脾失健运导致消渴，消渴日久，耗损精血，“不荣则痛”；日久耗气，无力推动血液运行，瘀血内阻，“不通则痛”。

经验方药用黄芪、山药、薏苡仁、茯苓、丹参、葛根、赤芍、牛膝、鸡血藤、生地黄、当归、甘草。“气旺顽麻自除”，故重用黄芪补气，益气通血脉，气旺则血畅，消除麻木，且有药理研究表明黄芪对脂质过氧化反应有抑制作用，也可间接抑制糖基化反应和醛糖还原酶作用［9-11］。山药是补脾精之要药，《神农本草经》道：“味甘小温，主治伤中，补虚羸……补中益气力，长肌肉。”山药含有的多糖成分，也可通过刺激、调节免疫系统来降血糖［12-13］。薏苡仁、茯苓增加本方健脾利湿化痰之力。加入丹参、葛根、赤芍等大量活血祛瘀之品，以消血脉不通所致瘀邪，有现代药理研究表明丹参通过增加局部组织血液灌流来改善外周的血液循环，从而加快微循环血液流通，能有效改善肢端麻木症状［14-16］。另有牛膝饮血下行，活血通经，直达病所。“藤通络”，故加入鸡血藤加强本方通络活血之功。生地黄益气养阴，当归活血养血，甘草调和诸药；现代研究表明生地黄可抑制醛糖还原酶，扩血管，有抗炎、清除自由基、抗应激等作用，从而促进神经病变的恢复速度［17-18］。

2.2 通络脉，调气血，化痰瘀

糖尿病周围神经病变后期会出现运动障碍，肌张力及肌力均逐渐减退，重者致肌萎缩或瘫痪，此阶段属于消渴痿症中的筋痿。叶天士有云：“久病入络”，“久痛入络”，认为病久者，气血凝结瘀滞，邪气入络脉。络脉之病，源于气血，气血和则病愈［19］。气为血之帅，血为气之母，气虚无法运行血液，四肢末端得不到濡养，体络瘀滞；或气虚无法固摄血液，溢流脉外，瘀血形成。络气还可郁滞脾络，致气机失常，脾失健运，湿聚成痰。痰浊滞于络脉，不通则痛。加之饮食不节、寒邪侵袭、情志异常、湿邪入体等因素均可致机体痰瘀互结，损伤络脉而致病。病程日久，施治不及，气血亏虚，痰瘀毒互结，络脉受损日益严重，故出现运动障碍的表现［20］。

《素问·调经论》道：“病在脉，调之血；病在血，调之络。”治疗之关键在于“通络脉，调气血，化痰瘀”，以补气活血，化痰通络之法治疗DPN后期，用黄芪桂枝五物汤加减。药用黄芪、桂枝、芍药、当归、川芎、熟地黄、水蛭、鸡血藤、生姜、大枣、甘草。黄芪大补脾肺之气，固表实卫。桂枝发散风寒，温经通痹，助黄芪温阳强卫。芍药养血和血，益阴敛营，与桂枝相配，调和营卫。生姜助桂枝以散外邪。大枣甘润，助芍药以和营阴。姜枣相合，又可调和脾胃。甘草调和诸药。水蛭、鸡血藤通络。当归、川芎、熟地黄补血活血。

3 病案举例

黄某，男，66岁。2019年4月6日初诊。口渴、多饮、多尿5年，加重伴双下肢麻木疼痛20天。2014年社区体检时发现血糖升高，空腹血糖10.2mmol/L，后行OGTT糖耐量试验，2小时血糖12.3mmol/L，诊断为2型糖尿病。间断口服二甲双胍缓释片控制血糖，平素未监测血糖水平。2019年3月中旬，出现双下肢发冷，偶有麻木疼痛感，未予以重视，后麻木疼痛进行性加重。症见口干、多饮，腹胀，肢软乏力，食欲下降，双下肢皮温较低，双脚背动脉搏动减弱，舌淡苔白，舌下脉络青紫迂曲，脉沉弦。查空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖13.1mmol/L，糖化血红蛋白8.0%，肝肾功未见明显异常，下肢肌电图提示神经传导速度下降。初步诊断为2型糖尿病，糖尿病周围神经病变。辨证脾气虚弱，寒凝瘀滞。治以补脾益气，温阳化瘀。黄芪30g，山药15g，白术15g，当归15g，桂枝10g，白芍15g，丹参20g，牛膝15g，鸡血藤15g，大血藤15g，全蝎6g，土鳖虫6g，路路通15g，甘草9g。10剂，制水丸，每日3次服用。同时予以瑞格列奈片0.5mg、日3次口服控制血糖。二诊，诉双下肢麻木、疼痛、发冷较前明显减轻，现偶有腰痛，腹胀，肢软乏力，食欲下降症状完全缓解。舌质淡红苔薄白，脉弦。查空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖7.6mmol/L，糖化血红蛋白6.5%。上方去白术，加菟丝子、桑寄生、淫羊藿。10剂，制水丸，每日3次服用。继续服用西药降糖。三诊，双下肢麻木、疼痛、发冷已不明显，随访半年后双下肢麻木疼痛未复发。