老年下肢静脉性皮肤溃疡1例

冯健清， 程惠敏， 施辛， 冯奕菲， 庄丽华

(1.太仓市中医医院，江苏 太仓 215400；2.苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215000；3.南京医科大学,江苏 南京 210000)

图1 下肢静脉性溃疡患者临床表现 1A：入院时：右足背红肿，见11 cm×4 cm溃疡;1B：出院时，右足背红肿消退，见3 cm×2.5 cm溃疡；1C：出院后3周，右足背溃疡恢复

Fig.1The clinical images of the patient with venous skin ulcer of lower extremity.1A:On admission,the right dorsal foot was red and swollen with a ulcer sized11cm×4cm;1B:On discharge, the red and swelling of the right dorsal foot subsided, sized3cm×2.5cm;1C:Three weeks after discharge, the ulcer of right dorsal foot covered.

图2 皮损组织病理 2A:溃疡浅层见大量炎性细胞(HE，40×);2B:渗出、坏死、瘢痕形成(HE，100×)

1 临床资料

患者女，84岁，因“双下肢溃疡伴疼痛1月余”于2018年10月6日就诊。患者1月前双下肢出现皮损伴破溃，疼痛明显，行走不便。于外院就诊，考虑“血管炎”，予复方甘草酸苷、西洛他唑等药物治疗，未见好转，遂来我院住院治疗。入院时患者行走困难，由家属搀扶入院，双下肢多发破溃，疼痛明显，饮食尚可，大便干结，数日未行，无发热。否认糖尿病、高血压、冠心病史，否认传染病史，否认食物或药物过敏史。体检：T 36.5 ℃，BP 102/61 mmHg。皮肤科检查：右足背红肿，见11 cm×4 cm大小溃疡，边缘较清，基底红润，稍有脓苔及黑色结痂(图1A)；内踝见20 cm×5 cm大小溃疡，红肿、破溃、糜烂;左小腿散在结痂面，双侧腹股沟、腘窝未触及肿大淋巴结。实验室检查：血常规：白细胞4.91×109/L，血小板322×109/L，中性粒细胞百分比79.3%，超敏CRP 33.15 mg/L；血沉：43 mm/h；肝肾功能：白蛋白29.2 g/L；创面细菌培养：阴性。D-二聚体测定+凝血6项：纤维蛋白原5.27 g/L，纤维蛋白降解产物14.23 μg/mL，D-二聚体4.81 mg/L。系列抗体谱、免疫球蛋白补体、电解质、血糖、血脂分析、肿瘤指标、大小便常规均正常。皮损组织病理示：表皮缺失，溃疡面坏死、渗出，毛细血管周围大量炎性细胞，肉芽肿形成(图2A、2B)。下肢静脉彩超：右小腿见数条肌腱静脉增宽，最宽处约4.8 mm，内充满低回声，未见明显血流信息，管腔不能被完全压扁(图3A)，左侧正常。双下肢动脉硬化粥样斑块形成。全胸片：正常。修正诊断：右下肢静脉性皮肤溃疡。予低分子量肝素钠针(5 000 U每日2次皮下注射)、血栓通冻干粉针(0.400 g溶于250 mL氯化钠溶液每日1次静滴)抗凝治疗14天及对症处理。10月27日皮肤科检查：右足背溃疡面积减小至3 cm×2.5 cm，内踝部溃疡面减小至5 cm×1.5 cm，溃疡基本结痂(图1B)，左小腿皮损结痂。下肢静脉彩超：右小腿见数条肌腱静脉增宽，最宽处约5.3 mm，内充满低回声，未见明显血流信息，管腔不能被完全压扁(图3B)。予出院，继续巩固治疗。予中药活血理气汤(酒当归10 g、炒赤芍10 g、炒川芎10 g、酒黄芩10 g、三七片5 g、红花5 g、柴胡5 g、醋延胡索10 g、炒陈皮5 g、合欢皮15 g、炒路路通10 g)内服，服药3周后溃疡创面完全愈合(图1C)，复查下肢静脉彩超：右小腿肌间静脉内未见血栓(图3C)，双下肢深静脉通畅。

图3 下肢静脉彩超 3A:入院时,静脉增宽,最宽处约4.8 mm，未见明显血流信息;3B:出院时，静脉增宽,最宽处约5.3 mm，未见明显血流信息;3C:出院后1月，静脉内未见血栓，见明显血流信息

2 讨论

下肢静脉性皮肤溃疡作为临床常见的一种疾病，具有病程迁延不愈、易反复发作等特点，严重影响患者的生活质量。其确切的发病机制尚不明确，大多数学者认为，下肢静脉性皮肤溃疡的发病机制是由于下肢静脉系统功能不全、静脉返流和静脉高压、小腿腓肠肌泵功能不全等多种因素导致的下肢静脉系统发生回流不畅，从而引起远端肢体的组织发生缺氧，出现坏死以及溃疡的形成[1]。祖国医学认为，下肢静脉性溃疡属于“臁疮”的范畴，患者先天禀赋不足，加之后天过度负重或久行久立导致脉络不畅，瘀停脉络，肌肤失养，筋脉横解，致局部溃疡。

下肢静脉性溃疡的诊断根据病史和体征可基本明确，合适的辅助检查手段可帮助更准确地判断病变性质，为选择合理的治疗方案提供依据。一般首选超声多普勒、CT静脉成像、体积描记检测，必要时行下肢静脉压测定和静脉造影检查等[2]。慢性静脉疾病可根据体征按严重程度分为C0-C6(CEAP分类)，若患者有水肿、皮肤改变或溃疡(CEAP分类为C3-C6)的体征和症状，则视为存在晚期静脉疾病。对于该类患者，研究表明相较于使用外科手术或静脉内介入治疗，最初采用内科治疗更为有效，内科治疗主要包括抬高腿部、运动和加压疗法，以及使用静脉活性药物[3]。

抗凝是深静脉血栓的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶，降低肺动脉栓塞的发生率和死亡率，但是单纯抗凝不能完全消除血栓。一项前瞻性研究显示，经过6周肝素治疗(每天2次皮下注射依诺肝素1 mg/kg，持续2周，然后每天1次皮下注射依诺肝素1 mg/kg，持续4周)和弹力袜加压，51%的患者出现了再通(残余静脉阻塞直径≤2 mm)，并且与入组时血栓直径或类型无关[4]。

近年来下肢深静脉血栓及深静脉血栓所致皮肤溃疡的中西医联合治疗得到了广泛研究。12例静脉血栓所致皮肤溃疡，经溶栓治疗(尿激酶30万U和纤溶酶100万～200万U静脉点滴)和中医活血化瘀药物(红花注射液、曲克芦丁注射液静脉点滴)，4～8周多数患者溃疡愈合并出现静脉血栓再通[5]。严仕梦等[6]开展的一项Meta分析表明，1 576例下肢静脉性溃疡患者中接受中西医结合治疗的患者(804例)，总有效率[RR=1.12,95%CI(1.09～1.15)]较高，明显优于单纯西医治疗的患者(772例)，可见中西医结合治疗在下肢静脉性溃疡中疗效显著。

回顾本病例的治疗过程，存在两个特点：①本病例系下肢静脉血栓所致的皮肤溃疡，经溶栓和对症支持治疗2周，溃疡好转但血栓未通；②出院后内服中药活血理气汤3周，后复查彩超血栓消失。分析考虑单纯溶栓治疗，皮肤症状改善明显，而溶栓缓慢，尤其是老年患者；而配合中药内服后，溶栓加快。活血理气汤由酒当归、炒赤芍、炒川芎、酒黄芩、三七片、红花、柴胡、醋延胡索、炒陈皮、合欢皮、炒路路通等组成，具有行气活血，通络止痛功效，对于局部气血凝滞、瘀久化腐、不通则痛的病症有明显疗效。提示对于老年下肢静脉性溃疡，在标准抗凝治疗的同时联合中药内服，有利于症状恢复，血栓消失。