婴儿黑点癣1例

黄曼旎， 朱慧玲， 熊春萍

(1.惠州市中心人民医院，广东 惠州 516000，2.广州医科大学附属第一医院，广东 广州 510120)

1 临床资料

患儿女，11个月6天，因“头皮脓疱、黑点8个月”于2019年3月至我院门诊就诊。患儿8个月前因“重症肺炎”在我院儿科住院时发现头皮两处脓疱，当时真菌检查未见可疑真菌，伍德灯检查阴性，诊断为“头癣”，予联苯苄唑乳膏外用1周后脓疱结痂，脱痂后头皮出现密集黑点，继续外用其他药膏(具体不详)，未见明显好转，密集黑点处无正常毛发生长，未予诊治。近1个月在原脱发区旁见另一脱发斑，其上可见较多黑点。既往有重症肺炎、喘息性支气管炎病史，长期糖皮质激素雾化吸入。家中养猫，姐姐曾患头癣。

体格检查：一般情况可，心、肺、腹无异常。皮肤科检查(图1)：顶部见3片脱发斑，脱发斑内见黄痂，头发在发根处折断，形成黑点，拉发试验阴性。

真菌直接镜检：将断发置于10%KOH涂片中可见发内链状排列圆形孢子(图2)。伍德灯检查为阴性。皮肤镜下可见大量螺旋状发及少量黄棕色痂皮(图3)。断发接种于沙保弱培养基25 ℃培养 1 个月，见圆形、紫色绒毛状菌落。镜下形态：可见较多厚壁孢子及粗细不一、侧面有凸起的结节状的菌丝，鉴定为紫色毛癣菌。

诊断：黑点癣。

治疗：局部使用特比萘芬乳膏，一日两次。电话随访，1月余后黑点消退。

2 讨论

头癣是一种头皮和毛发真菌感染性疾病，根据病因和临床症状分为犬小孢子菌所致白癣、许兰毛癣菌所致黄癣、紫色毛癣菌及断发毛癣菌所致黑点癣和亲动物的毛癣菌所致脓癣[1]。黑点癣临床相对少见，表现为鳞屑、斑片及黑点状断发。

头癣好发于儿童。本例患儿为婴儿发病，在头癣的发病中较为罕见。造成毛发真菌感染的主要来源为动物及土壤的真菌和公共场所的感染。本例患儿患有喘息性支气管炎，长期使用糖皮质激素雾化吸入，存在真菌感染的宿主因素。分析该患儿的感染可能与密切接触患头癣的姐姐及家养宠物有关。

图1 黑点癣患儿的临床表现：顶部见3片脱发斑，脱发斑内见黄痂，头发在发根处折断，形成黑点，拉发试验阴性 图2 取病发经10%KOH涂片，镜检见大量发内圆形孢子 图3 黑点癣患儿的皮肤镜表现：可见大量螺旋状发及少量黄棕色痂皮(50×)

头癣的诊断主要依据临床表现和真菌检查。比起肉眼所见的临床表现，皮肤镜观察更为清晰。Slowinska等[2]首先发现逗号发作为头癣的皮肤镜特征。2011年Hughes等[3]发现螺旋状发可作为黑种人头癣的皮肤镜特征，此后在白种人头癣患者的皮肤镜表现中也发现螺旋状发等[4]，表明螺旋状发表现与人种无关。随后又发现了条形码状发及锯齿状发作为头癣的皮肤镜诊断线索[5]。有学者提出皮肤镜下表现可能提示头癣的致病真菌，断发毛癣菌、苏丹毛癣菌所致可见逗号发、螺旋状发，犬小孢子菌所致可见条形码状发、Z形发，疣状毛癣菌所致可见逗号发和/或螺旋状发及条形码状发、Z形发[6]。

在头癣的辅助检查方法中，真菌直接镜检可能需要几次才可以获得阳性结果，本例患儿首发症状时行真菌直接镜检为阴性，但随后复查时可查到发内孢子，表明真菌镜检存在假阴性结果。皮肤镜是一种有用、方便、非侵入性的创新工具，可帮助皮肤科医生进行临床诊断。国内有报道提示，皮肤镜检查的阳性率高于真菌直接镜检的阳性率[7]。使用皮肤镜进行头癣诊断可避免在没有辅助检查证据的情况下进行冗长反复的真菌直接镜检甚至是侵入性检查，能够降低头癣的漏诊率，且与组织病理检查、真菌培养等方法相比更具时效性。同时，综合临床表现及皮肤镜表现可初步判断患者的头癣类型。有研究[8-9]发现，白癣皮肤镜下可见条码状发、Z形发和有鳞屑包绕病发；黑点癣可见逗号状发、螺旋状发及Z形发；脓癣可见条码状发、逗号发及Z形发。本例患儿皮肤镜下可见大量的螺旋状发，为黑点癣的相对特征性皮肤镜表现，未见条码状发及鳞屑包绕的毛发，初步排除白癣、脓癣可能；镜检见发内孢子，菌种鉴定为紫色毛癣菌则进一步支持黑点癣的诊断。除了辅助诊断外，皮肤镜可以动态观察病发的改变，对疗效判定及治疗方案的选择具有指导意义。2016年国内学者提出经过治疗后的头癣患者皮肤镜下的烟灰状发提示抗菌药物已抑制真菌[10]。除了皮肤镜外，荧光染色技术和一次性小培养基技术等方法也可帮助头癣的诊断[11-12]。

头癣患者真菌累及毛囊，局部使用抗真菌药物不一定能够达到治疗部位并持续起效。由于婴儿年龄小，且国内大部分口服抗真菌药物说明书未提及婴儿用药的用法用量，家长以及临床医生对系统使用抗真菌药物存在顾虑。本例患儿在初诊为头癣时仅3月龄，未予系统抗真菌药物，仅予局部使用抗真菌药膏治疗效果不佳，随后未正规复诊。此次出现新发皮疹，家长出于对口服抗真菌药物的顾虑，接受了局部使用特比萘芬乳膏的方案。此后电话随访，诉用药1月余后黑点消退，目前仍在跟踪随访中。