头皮神经阻滞在颅脑手术中的临床应用

2021-01-11晏艳红张小林张海波李坤

中国现代医生 2021年29期

关键词：VAS评分

晏艳红张小林张海波李坤

[关键词] 头皮神经阻滞;颅脑术;VAS评分;呼吸抑制;皮肤瘙痒

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）29-0130-04

Clinical application of scalp nerve block in craniocerebral surgery

YAN Yanhong ZHANG Xiaolin ZHANG Haibo LI Kun

Department of Anesthesiology，Xinyu People's Hospital in Jiangxi Province，Xinyu 338000，China

[Abstract] Objective To explore the effect of scalp nerve block in craniocerebral surgery. Methods A total of 60 patients who underwent craniocerebral surgery （ASA score ≤3 points，age 21-70 years old） in our hospital from January to November 2020 were included. They were randomly divided into two groups. The experimental group（n=30） were given scalp nerve block combined with general anesthesia. The control group（n=30） were given general anesthesia. The levels of MAP and HR，VAS scores after awakening，and postoperative analgesia-related complications at different times were observed. Results There were no statistically significant differences in the levels of MAP and HR between the two groups before and 5 minutes after induction（P>0.05）. The levels of MAP and HR in the experimental group at the time of skin incision，brain rupture，at the end of surgery，and 5 minutes after surgery were lower than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）. The VAS score in the experimental group after awakening was（1.48±0.35）points，which was lower than that of （3.85±0.49） points in the control group ，with statistically significant difference （P<0.05）. The incidences of postoperative nausea，vomiting and urinary retention in the experimental group was lower than that in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）. There were no statistically significant differences in the incidences of breathing inhibition and skin itching after surgery between the two groups（P>0.05）. Conclusion Scalp nerve block is effective in craniocerebral surgery. It can reduce the impact on levels of MAP and HR，VAS score after awakening，and incidence of postoperative analgesia-related complications.

[Key words] Scalp nerve block; Cranial surgery; VAS score; Respiratory depression; Skin pruritus

在神经外科手术中，头部神经分布丰富，上头钉、切头皮、锯颅骨等被认为是开颅手术中刺激最强的操作，易引起血压增高和心动过速，增加颅内出血、颅内高压等的风险[1-3]。超声引导下头皮神经阻滞能够阻断疼痛信号的传导，极大程度地降低应激反应，保证血流动力学稳定，提高手术的安全性;可減少颅脑手术全麻药及阿片类镇痛药物用量，减少药物不良反应;有效的术后镇痛，避免麻醉苏醒期血压剧烈波动，减少颅内出血、颅内高压等的风险;也可用于清醒开颅手术的术中唤醒[4-6]。我院开展了头皮神经阻滞在颅脑术中的应用效果研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2020年1—11月我院接诊的颅脑手术患者60例（ASA评分≤3分，年龄21～70岁）作为研究对象。将其随机分成两组，试验组（n=30）实行头皮神经阻滞联合全麻，对照组（n=30）实行全麻。试验组男13例，女17例，年龄31～70岁，平均（53.87±4.85）岁;体重55～70 kg，平均（61.34±2.42）kg。对照组男18例，女12例，年龄21～68岁，平均（48.43±4.96）岁;体重56～70 kg，平均（61.22±2.31）kg。两组患者的上述基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理学委员会批准同意。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①需行颅脑手术的ASA分级1～3级者;②入院时意识清醒者;③家属知情同意，签署相关文件者。

1.2.2 排除标准 ①对局麻药过敏者;②肝肾功能异常者;③长期服用镇静、镇痛类药物者;④精神病史者。

1.3 方法

1.3.1 试验组实行头皮神经阻滞联合全麻。技术关键和技术路线主要是阻滞患侧6条头皮神经：①滑车上神经：消毒眉弓部，自眉内侧进针，在眶上切迹内侧鼻根外侧的眉弓骨皮质上方注入局麻药2～3 mL。②眶上神经：滑车上神经阻滞完成后，穿刺针继续朝向眶上切迹方向平行推进，边进针边注射0.5%罗哌卡因局麻药2～3 mL。③颧颞神经：在眉外侧缘，额骨与颧骨交界处，在骨质和颞肌之间注射0.5%罗哌卡因2～3 mL。④耳颞神经：找到颞浅动脉，在颞浅动脉深面注入0.5%罗哌卡因2～3 mL局麻药。⑤枕大神经：取在枕骨外粗隆与乳突连线中点，垂直皮肤进针，直达颅骨，注入0.5%罗哌卡因3～4 mL。⑥枕小神经：于乳突水平，乳突尖与枕大神经进针点连线的中点垂直进针，直达骨头，注入0.5%罗哌卡因3～4 mL局麻药。

1.3.2 对照组实行全麻手术前30 min，给予患者肌注米那钠0.2 g，阿托品0.5 mg。在麻醉前，输入平衡盐液300～500 mL。头高15°体位。诱导前，面罩吸氧去氮，静脉注入0.1 mg芬太尼，0.2 mg/kg安定，5 min后，静脉注入硫苯妥钠4 mg/kg，琥珀胆碱1 mg/kg，进行气管内插管，连接麻醉机控制呼吸。

1.4 观察指标及评价标准

观察不同时刻MAP、HR水平苏醒后VAS评分、术后镇痛相关并发症。①不同时刻：主要评价诱导前、诱导5 min、切皮时、脑破膜、手术结束时、拔管后5 min。②VAS评分[7]：采用视觉模拟评分法评价，共分为0～10分，患者根据自己的情况主观选择，分值越高表明患者的疼痛越明显。③术后镇痛相关并发症：主要评价恶心呕吐、尿潴留、术后呼吸抑制、皮肤瘙痒发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时刻MAP、HR水平比较

试验组和对照组诱导前、诱导5 min MAP、HR水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;试验组切皮时、脑破膜、手术结束时、拔管后5 min MAP、HR水平均低于对照组同时期，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组苏醒后VAS评分比较

试验组苏醒后VAS评分为（1.48±0.35）分，低于对照组的（3.85±0.49）分，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组术后镇痛相关并发症比较

试验组术后恶心呕吐、尿潴留发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组和对照组术后呼吸抑制、皮肤瘙痒发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

颅脑损伤属于神经外科较常见的危重症之一，该类患者需要经手术治疗时，手术时间较长，在手术过程中，对血流动力学的要求较高，需要血流动力学稳定[8-10]。因此，该手术对麻醉要求提出了更高的期许。在实施颅脑手术过程中，上头钉、切头皮、锯骨等，这些强烈的刺激会引起患者心动过速、血压升高等情况[11-13]。一旦发生颅内压升高，患者颅内出血的风险会明显增加。传统的改善血流动力学方法，主要是增加麻醉药物剂量，使用抗心律失常、抗高血压的药物等，还可以通过局部神经阻滞起到改善血流动力学的效果。神经阻滞是通过局部麻醉、阻断疼痛等刺激向中枢神经传导，进而发挥镇痛效果[14-15]。头皮神经阻滞在全麻后的术后镇痛、开颅手术中应用比较广泛。通过其发挥效果减少伤害性刺激传入，进而能够稳定血流动力学，提高术中及术后的镇痛效果。

颅脑损伤是神经外科的常见疾病，其手术效果直接影响患者神经功能的恢复，还关系到患者的预后。人体的头部血管十分丰富，在手术过程中容易发生出血等情况，且颅脑手术难度大、手术操作时间长，患者需要麻醉镇痛才能完成手术[16-17]。在手术过程中，对于麻醉镇痛的要求是维持血压及心率的稳定，从而降低出血量，减少脑组织损伤情况的发生。本研究结果显示，试验组和对照组诱导前、诱导5 min MAP、HR水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示患者在诱导前、诱导5 minMAP、HR水平相当。试验组切皮时、脑破膜、手术结束时、拔管后5 min MAP、HR水平均低于对照组同时期，差异有统计学意义（P<0.05），提示试验组患者在切皮时、脑破膜、手术结束时、拔管后5 min MAP、HR水平比较稳定。试验组苏醒后VAS评分为（1.48±0.35）分，低于对照组的（3.85±0.49）分，差异有统计学意义（P<0.05），提示试验组患者的苏醒后疼痛较轻。试验组术后恶心呕吐、尿潴留发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组和对照组术后呼吸抑制、皮肤瘙痒发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示两组患者并发症在术后呼吸抑制、皮肤瘙痒方面相差不多，而试验组术后恶心呕吐、尿潴留发生率则较低。传统的神经外科手术麻醉方式主要是单纯的插管全麻，方法单一，在手术过程中患者的血压波动较大，对手术的顺利实施是十分不利。通过应用头皮神经阻滞的方法可以获得更好的麻醉效果。神经阻滞是通过局部麻醉药物、阻断疼痛等伤害性刺激向中枢的传导，起到镇痛的效果。随着神经外科技术的发展，手术质量、手术效果越来越受到关注[18-19]。手术的关键是尽可能地切除脑功能区病灶，保护脑功能。羅哌卡因属于氨酰基酰胺类长效局麻药物，镇痛作用时间较长，在头皮神经阻滞方面效果较好，不需要额外的增加阿片类镇痛药物的使用量，有利于患者的呼吸管理[20]。头皮神经阻滞操作简单，效果明显，优点也明显。在具体的操作中，仍需要注意操作规范，严格掌握手术禁忌证，减少不良情况的发生。

综上所述，头皮神经阻滞在颅脑术中的应用效果较好，可以减少对患者MAP、HR水平的影响，降低苏醒后VAS评分，并减少术后镇痛相关并发症的发生。

[参考文献]

[1] 黄爱莲，雷怀彪，雷伟，等. B超引导下头皮神经阻滞复合全麻在神经外科麻醉中的应用[J]. 中国医学创新，2020，17（33）：77-81.

[2] 彭晶，方开云，杨淼，等. 头皮神经阻滞在保留自主呼吸的老年患者颅骨钻孔引流术后康复中的研究[J]. 贵州医药，2020，44（10）：1518-1520，1528.

[3] 邹巧群，舒慧刚，吴彤，等. 罗哌卡因头皮神经阻滞对脑膜瘤切除术患者术后康复质量的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2020，36（9）：866-870.

[4] Frassanito P，Bianchi F，Stifano V，et al. Craniocerebral disproportion after decompressive craniectomy in infants：The hidden enemy of cranial repair[J]. Childs Nerv Syst，2019，35（9）：1467-1471.

[5] 王洪萌，李敏捷，林婷，等. 不同入路枕部头皮神经阻滞在乙状窦后入路开颅手术中的应用[J]. 福建医科大学学报，2020，54（3）：181-185.

[6] Joubert C，Sellier A，Morvan JB，et al. Vacuum-assisted closure（VAC） for craniocerebral wounds in severely injured patients：Technical note of a damage control procedure[J].J R Army Med Corps，2019，165（6）：e1.

[7] 梁玉柱，张玮. 头皮神经阻滞与切口浸润麻醉用于全麻颅内动脉瘤夹闭术患者的效果观察[J]. 临床研究，2020，28（4）：68-69.

[8] 吕晶，吴茜，吴志林，等. 右美托咪定作为罗哌卡因佐剂用于头皮神经阻滞对开颅术后镇痛的影响[J]. 国际麻醉学与复苏杂志，2019，40（11）：1025-1029.

[9] 杨茜，周莹，李可，等. 头皮神经阻滞与切口浸润麻醉用于全麻颅内动脉瘤夹闭术患者效果的比较[J]. 中华麻醉学杂志，2019，39（3）：335-339.

[10] 董永良，王同春，郭振奋，等. 罗哌卡因头皮神经阻滞联合瑞芬太尼在颅骨钻孔引流术中血流动力学的影响[J]. 中国医药科学，2019，9（5）：105-107，152.

[11] 谭熠，郭赛，杨軍. 利多卡因混合罗哌卡因头皮神经阻滞对开颅手术术中血流动力学影响[J]. 现代医药卫生，2018，34（20）：3188-3190.

[12] 孙志华，刘大为，郭曲练，等. 头皮神经阻滞对颅内动脉瘤术后患者血浆皮质醇的影响[J]. 中国现代医学杂志，2018，28（26）：84-87.

[13] 史静，蒋柯，钟毅，等. 2种不同麻醉方法在立体定向颅内血肿清除术中的麻醉效果比较[J]. 保健医学研究与实践，2018，15（3）：45-49.

[14] 王茂，梅伟. 超声引导下头皮神经阻滞用于脑功能区肿瘤切除术中唤醒一例[J]. 临床外科杂志，2018，26（2）：148-149.

[15] 周珩，邓娜，梁佐迪，等. 头皮神经阻滞在颅脑外科术后镇痛中应用[J]. 临床军医杂志，2017，45（11）：1138-1140.

[16] 康青乐，李亚平. 头皮神经阻滞复合七氟醚在颅脑手术中的临床应用[J]. 昆明医科大学学报，2016，37（12）：72-75.

[17] 马延滨，钱道亮，高洪亮. 头皮针替代注射器针头法用于臂丛神经阻滞在上肢手术中的临床应用[J]. 中国现代药物应用，2015，9（2）：138-139.

[18] 付君祚，张蕊，周旭卿，等. 头皮神经阻滞在ROSA辅助下颅内电极植入术中的应用[J]. 精准医学杂志，2019， 34（6）：475-478.