艾司西酞普兰联合虚拟现实认知行为疗法治疗抑郁症的临床观察

孙枞昊 金欣 戴红 陈静 吕亮 费锦锋

[關键词] 抑郁症;艾司西酞普兰;认知行为疗法;虚拟现实

[中图分类号] R749.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）29-0108-05

Clinical observation of escitalopram combined with virtual reality cognitive behavioral therapy in treatment of depression

SUN Conghao   JIN Xin   DAI Hong   CHEN Jing   LYU Liang   FEI Jinfeng

Department of Psychiatry， Huzhou Third People's Hospital in Zhejiang Province， Huzhou   313000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of cognitive behavioral therapy based on virtual reality （VR-CBT） combined with conventional drugs in the treatment of depression. Methods A total of 159 patients with depression diagnosed and treated in our hospital from May 2019 to May 2020 were divided into the escitalopram（ES） group， the cognitive behavioral therapy（CBT） group and the VR-CBT group according to the random number table method， with 53 patients in each group. The ES group was given ES orally， once a day; the CBT group was given CBT for 1 hour each time， 3 times a week， on the basis of the ES group; the VR-CBT group was given VR-CBT for 1 hour each time， 3 times a week， on the basis of the ES group. All the 3 groups were treated for 3 months continuously. Before and after treatment， each group was given 17 items of Hamilton Depression Scale （HAMD） and Self-rating Depression Scale （SDS） to assess the degree of depression， and the reduction of HAMD score was used as the criterion of efficacy， and the cognitive function was assessed by Wisconsin Card Sorting Test （WCST） and Number Sign Conversion Test （DSST）. During treatment， treatment safety was assessed by Treatment Emergent Symptom Scale （TESS）. Results After treatment， the total effective rates of the CBT group （82.35%） and the VR-CBT group （92.31%） were higher than that of the ES group （67.31%）， and that of the VR-CBT group was higher than that of the CBT group ，the difference was statistically significant（P<0.05）. After treatment， the HAMD and SDS scores of all groups were lower than those before treatment， and the scores of the CBT and VR-CBT groups were lower than those of the ES group， and those of the VR-CBT group were lower than those of the CBT group ，the difference was statistically significant（P<0.05）. After treatment， the percentage of WCST correct response and the DSST score in all groups were higher than those before treatment， and those of the CBT and VR-CBT groups were higher than those of the ES group， and those of the VR-CBT group were higher than those of the CBT group，the difference was statistically significant （P<0.05）. During treatment， no statistically significant differences were observed in TESS scores at each time point in each group （P>0.05）. Conclusion The combination of ES and VR-CBT in the treatment of depression has a significant effect， which is significantly better than the combination of ER and traditional CBT. It can significantly reduce the depression degree of patients， improve cognitive function， and has a good safety， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Depression; Escitalopram; Cognitive behavioral therapy; Virtual reality

抑郁症患者以明显而持久的情绪低落为主要表现，同时伴有思维迟缓、意志活动抑制、认知功能受损等，严重者可出现自杀意图或行为[1]。对于抑郁症的治疗包括药物与心理治疗，药物治疗以选择性5-羟色胺再摄取抑制剂为主，然而单纯药物治疗常效果不佳[2]。因此结合有效心理治疗对于抑郁症患者具有重大意义。常用的心理治疗包括支持性心理疗法、认知行为疗法（Cognitive behavioral therapy，CBT）、人际疗法等，其中CBT的疗效在临床上已得到公认[3]。近年来，随着虚拟现实技术（Virtual reality，VR）的发展，VR-CBT已广泛应用于精神卫生领域，其可通过模拟现实，给予视、听、触、嗅等多种感官刺激从而改变患者的不合理认知，相较于传统CBT，具有更好的沉浸感与交互性，已在成瘾、肥胖等治疗中有了较好应用[4]。因此，本研究探讨VR-CBT联合艾司西酞普兰（Escitalopram，ES）治疗抑郁症的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月至2020年5月我院诊治的159例抑郁症患者，按随机数字表法分为ES组、CBT组和VR-CBT组，各53例，纳入标准：①符合《精神障碍诊断与统计手册》[5]中有关抑郁症的诊断标准;②年龄18～65岁;③初中以上文化程度;④17项汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评分>17分;⑤患者或监护人均签署知情同意书。排除标准：①合并严重躯体疾病者;②双向情感障碍者;③具有酗酒、药物依赖、认知障碍、严重自杀倾向其中一项者;④妊娠或哺乳期妇女。剔除和脱落标准：①出现严重并发症或病情恶化而无法继续治疗;②依从性差而无法配合完成治疗。本实验共完成治疗155例，其中ES组脱落1例，CBT组脱落2例，VR-CBT组脱落1例。各组患者年龄、性别、病程、文化程度、婚姻状况方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究获我院医学伦理委员会同意。

1.2 方法

ES组给予草酸艾司西酞普兰片（山东京卫制药有限公司，国药准字 H20080599，规格：10 mg×7 s）口服，每日1次，于早餐后服用，初始剂量10 mg，治疗1周后根据患者情况调整剂量，最大剂量不超过20 mg/d。

CBT组在ES组基础上给予CBT治疗，由2位CBT治疗师及1位护士组成治疗小组，通过沟通对患者进行合理认知重建，主要包括3部分，第1部分包括获取患者信任，全面了解患者病史及人际关系，并制订个性化治疗方案;第2部分包括通过患者过往经历，向其解释、分析自身不合理的认知模式，并鼓励患者以新的积极合理的认知模式代替;第3部分包括采用真实性检验、模拟预防等方法纠正患者不合理认知，并构建场景，指导患者在实际中建立及运用合理认知模式。每次治疗1 h，每周3次。

VR-CBT组在ES组基础上给予VR-CBT治疗，由2位CBT治疗师及1位护士组成治疗小组，认知重建实施过程主要通过VR设备进行，主要包括3部分，第1部分包括治疗小组通过虚拟环境使患者精神放松，并进行隐性访谈，全面了解患者，制订个性化方案;第2部分包括根据患者病情特点，构建合适虚拟场景，根据实际情况选择隐性监督或显性监督，在场景中暴露患者不合理认知，并由治疗小组适时指出或指导新的合理认知模式的建立;第3部分根据患者治疗进展，适时调整治疗场景，主要从低密度、低强度社交环境发展至高密度、高强度社交环境，最终实现患者在真实场景中运用合理认知模式。每次1 h，每周3次。所有患者均连续治疗3个月。

1.3 观察指标及评价标准

治疗前后，各组患者均接受HAMD、抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）评定抑郁程度[6]，接受威斯康辛卡片分类测验（Wsiconsin card sorting test，WCST）、数字符号转换测试（Digital symbol conversion test，DSST）评定认知功能[7-8]。HAMD为临床上评定抑郁最常用的量表，其中>7分为可能抑郁，>17分为中度抑郁，>24分为重度抑郁;SDS主要用于反映抑郁患者的主观感受，其中>53分为轻度抑郁，>62分为中度抑郁，>72分为重度抑郁。WCST、DSST均为测定抑郁症患者认知的常用工具，WCST要求受试者根据4张不同类别的刺激卡对128张按不同颜色、图形和形状数量绘制的卡片进行分类，WCST正确應答数百分比与工作记忆有关，可高度反映患者的抽象概括能力及额叶认知执行功能，百分值越高认知功能越好;DSST要求受试者在90 s内按编码表将符号与数字进行转换，分值越高代表认知功能越好。治疗期间，记录1月末、2月末、3月末副反应量表（Treatment emergent symptom scale，TESS）评分判定治疗安全性，TESS共涉及34项症状，各项症状按严重程度定为0～5分（无、可疑、轻、中、重），某些症状只要肯定存在，该项得分即为3分或以上，总分越高不良反应越严重。治愈：HAMD评分减少率>75%;显效：HAMD评分减少率为51%～75%;有效：HAMD评分减少率为25%～50%。无效：除以上情况外视为无效。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%[9]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，多组比较采用F检验。检验水准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 各组患者临床疗效比较

CBT组治疗后总有效率为82.35%，VR-CBT组总有效率为92.31%，均高于ES组的67.31%，且VR-CBT组总有效率高于CBT组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 各组患者抑郁程度比较

各组治疗后HAMD、SDS评分均低于治疗前，且CBT、VR-CBT组均低于ES组，VR-CBT组均低于CBT组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 各组患者认知功能比较

各组治疗后WCST正确应答数百分比、DSST评分均高于治疗前，且CBT、VR-CBT组均高于ES组，VR-CBT组均高于CBT组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 各组患者治疗安全性比较

ES组、CBT组、VR-CBT组不良反应分别为6例、5例、7例，主要表现为失眠、嗜睡、易疲劳，调整剂量或随治疗时间延长，所有患者均可耐受。各组TESS评分各时间点比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3讨论

近年来，由于工作压力、生活节奏等一系列因素，抑郁症的发病率不断走高，且由于其可频繁引发患者自残、自杀的意念或行为，该病已成为一类广受关注的公共卫生健康问题[10]。有关抑郁症的病因仍不明确，多认为其发病非生理、心理、环境等某一类因素单独所致，而是由生理、遗传同环境或应激因素之间的交互作用引发。抑郁患者生理因素主要涉及多种生物胺或生物胺神经通路功能的异常，其中又以5-羟色胺最为密切，因此选择性5-羟色胺再摄取抑制剂是临床应用最广泛的抗抑郁药物，其中又以ES抑制效果最好，起效快、安全性高[11]。

心理疗法也是抑郁症治疗中的重要一环，对提高药物疗效，降低复发具有重要意义。CBT是指治疗师通过患者的行为、情绪等外在表现，分析其思维活动和解决实际问题的策略，从而找出错误认知助其纠正，可适用于抑郁症、焦虑症、恐怖症等多种精神疾病的治疗[12]。然而，传统CBT由治疗师与患者通过沟通进行，常存在一些不足，如获取患者信任困难、依从性差，外部刺激不足、患者理解度低，与现实脱节、降低治疗效果等。随着科技的发展，VR已经成为了一种新型的心理治疗辅助手段，基于VR开展CBT治疗可以较好地弥补传统CBT的不足，VR-CBT抛弃传统的二维平面，训练中给予患者多感官、沉浸式及交互性的治疗体验，极大提高患者治疗的依从性和积极性，在众多心理疾病的治疗中均有显著疗效[13-14]。如Serino等[15]將此项技术用于肥胖患者的治疗，使患者对自身有了更明确的认知，增强治疗动机的同时也减少了焦虑情绪，改善认知效果显著。

本研究中，CBT组、VR-CBT组的治疗总有效率均高于ES组，且VR-CBT组最高，在抑郁程度指标HAMD、SDS评分上，各组较治疗前均有改善，且VR-CBT组改善程度最为显著，CBT组其次。分析其原因可能为，VR-CBT与CBT的核心都在于利用暴露、社会技能和结构化问题解决等训练重建患者合理认知模式，借此减少情绪波动及极端思想或行为的出现，增加对正面情绪的感知力，从而缓解抑郁。但在实施模式上，相比传统CBT，VR-CBT充分运用视听触等全方位感觉，使患者身临其境的参与到治疗师所构建的训练场景中，与社会实际情况高度结合，同时由于该场景为虚拟呈现，极大缓解治疗初期患者的不安全感并避免其由于病耻感而出现不沟通、不参与、不信任的情况，从而获得更为切实的社交乐趣与心理满足，对于合理认知的重建及抑郁改善效果更好[16]。

研究[17]表明，多数抑郁症患者皆可存在不同程度的认知功能受损，其原因可能为单胺类神经递质、脑源性神经因子影响患者自下而上的情感信息传递，同时也影响脑高级皮层自上而下的调控功能，此外，心理上的负性自动思维也与此密切相关。大部分患者认知障碍可随抑郁症状的消失而消失，然而也有部分患者仍会残留认知损害，且此类患者对于抗抑郁药物敏感性较差，单纯药物治疗往往效果不佳，因此，改善患者认知功能也是抑郁症治疗的关键因素之一[18]。本研究中，各组患者认知功能较治疗前均有改善，VR-CBT组、CBT组改善程度优于ES组，且VR-CBT组最优。杨杰华等[19]将VR用于自身免疫性脑炎患者认知受损后治疗，可显著改善患者精神状态和记忆认知能力，结果与本研究相似。此外，将VR用于脑卒中、帕金森、精神分裂症等各种疾病造成的认知功能损伤，均有较好疗效[20]。Pantoni等[21]研究认为，注意力训练可激活与认知功能密切相关的前额叶皮质投射区，如小脑蚯部、小脑叶区域等，从而改善认知损伤，且效果持久，VR治疗中训练场景丰富生动，可更好地锻炼患者注意力，还能通过强有力的感官刺激促进患者活跃思维，改善脑部微循环，缓解“抑郁性木僵”症状，这可能是VR-CBT改善患者认知功能的起效机制之一。本研究中，各组患者的不良反应均可耐受而无需停止治疗，治疗时各时间点的TESS评分比较亦无明显差异，表明ES联合VR-CBT疗法安全性较高。

综上所述，ES联合VR-CBT治疗抑郁症效果显著，明显优于联合传统CBT疗法，能显著降低患者抑郁程度，提高认知功能，安全性较好，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2021-04-14）