应重视心力衰竭伴低钠血症的诊治

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

长期和失代偿的心力衰竭的患者常伴不同程度的水钠潴留。低钠血症（血钠<135mmol/L）是急、慢性心衰最常见的电解质紊乱之一，不同研究中，心衰患者低钠血症的发生率在7.2%-27%之间。低钠血症是心衰预后不良的一个重要因素，如果不及时治疗，可恶化心力衰竭预后，危及患者性命。这个病例是笔者一年前到一个社区医院参加死亡病例讨论时遇到的一个病例，通过这个病例可以吸取一些经验教训。

病例

刘先生，68岁，高血压20年，一直服用拜新同治疗，血压控制满意。8年前因急性前壁心肌梗死在某三甲医院放置支架3个，术后一直按冠心病二级预防治疗，服用阿司匹林、富马酸比索洛尔、消心痛及阿托伐他汀治疗。两年前常常出现活动后心慌、气短、胸闷症状，到某医院住院治疗诊断射血分数低下心力衰竭（EF34%）、高血压、冠心病、房颤，给予地高辛、华法林、螺内酯、消心痛、富马酸比索洛尔、拜新同及阿托伐他汀治疗。两年来，心力衰竭时好时坏，每当劳累、呼吸道感染或情绪波动便加重心衰，多次到大医院或附近社区医院住院治疗。经强心、利尿、抗感染等措施治疗，症状好转出院门诊治疗。每一次出院时医生均嘱咐他利尿剂千万不要停，每一天都要测量体重，如果体重增加，利尿剂要加大，一般情况下按目前利尿剂剂量服用。刘先生十分听从医生的话，几乎每天都测量体重，体重增加就加大利尿剂剂量。

近半年来，刘先生常常感到乏力、恶心、纳差、嗜睡。到医院检查血钠122mmol/L、血钾3.4mmol/L，地高辛浓度正常，收入院治疗。发现患者颈静脉怒张、肝大、肢肿，考虑患者全心衰、低钠血症、低钾血症。给予托拉塞米、高渗氯化钠静脉输注，口服氯化钠片及补钾治疗，10天后低钠血症、低钾血症得以好转，血钠130mmol/L、血钾4.0mmol/L，患者乏力、恶心、纳差、嗜睡明显好转。出院后一直服用地高辛、华法林、呋塞米、螺内酯、阿托伐他汀、消心痛及拜新同治疗。出院后多次复查血钠125-130mmol/L之间，血钾正常低值。刘先生依然常常感到乏力、恶心、纳差、嗜睡，医生告诉他，这些症状都是低钠血症所致。医生多次告诉患者不宜限盐，每天应适当吃一点咸菜，并给予患者口服氯化钠，同时减少利尿剂剂量。

一天，患者刷牙时牙龈出血，到医院看病，查血常规正常，INR1.87，医生建议停服华法林，服用氯吡格雷。两个月后的一天，患者起床感到右侧肢体乏力，活动受限，立即呼叫120送到某医院急诊，经检查诊断脑梗死，收入神经科治疗。入院后查血钠120mmol/L、血钾3.2mmol/L、心室率102次/分（房颤），双肺底干湿性啰音，肝大剑下4cm，双下肢水肿。诊断心源性脑梗死、慢性心衰急性失代偿性心力衰竭、低钠血症、低钾血症，立即转入心内科治疗。住心内科经检查发现肺炎，给予罗氏芬抗感染、强心、利尿、扩张血管、补钾、高渗氯化钠静脉输注、口服氯化钠、华法林抗凝等措施。10天后患者感染、急性失代偿性心力衰竭及低钾血症得以控制，但是低钠血症未得到控制，医生考虑与应用利尿剂有关。经控制入量、减少利尿剂剂量，高渗氯化钠静脉输注及口服氯化钠等措施后患者血纳水平控制在125-130mmol/L。三天后患者又因呼吸道感染并发急性心衰，急查血钠116mmol/L，经抢救无效死亡。

该患者整个救治过程中有以下经验教训

①该患者高血压多年，一直服用拜新同治疗，血压控制满意，后来患者出现了射血分数低下心力衰竭再服用拜新同，就不合理了，拜新同是负性肌力药物，不利于心衰控制。应服用ACEI类药物，与倍他受体阻滞剂、螺内酯一起组成金三角。

②房颤患者抗凝治疗是主要治疗措施之一，可以防止血栓栓塞并发症。该患者服用华法林一直有效，INR控制满意。牙龈出血不是华法林服用禁忌证。氯吡格雷的抗凝效果远远不如华法林。

③去除诱因十分重要，心力衰竭患者每一次心衰加重几乎都有诱因。针对病因，不建议将增高血钠作为唯一治疗，若同时存在低钾血症和低镁血症应及时纠正。

④该患者低钠血症与长期服用利尿剂有关。根据患者情况应属于高容量低渗性低钠血症（稀释性低钠血症），这是心衰患者最常见的类型，治疗包括限液、补充氯化钠、利尿、使用AVP受体拮抗剂、连续性血液净化等。

⑤慢性低钠血症时脑细胞适应了低渗状态，血钠上升过快会导致渗透性脱髓鞘综合征（ODS），可出现意识模糊、水平性凝视麻痹、四肢痉挛、吞咽困难、构音困难等症状，严重者导致死亡，上述症状多发生于快速补钠的48-72h后。慢性低钠血症血钠上升速度每天应<8-10mmol/L，以4-8mmol/L为宜。

⑥静脉输注高渗氯化钠溶液对于改善低钠血症，特别对改善低钠血症引起的脑水肿有效。一般用高渗氯化钠静脉输注或静脉泵入，输注过程中每4-6h监测血钠浓度，直至达到130mmol/L，避免血钠上升过快。严重心衰时输入高渗氯化钠溶液，使前负荷增加，可能会加重心衰症状，高渗氯化钠溶液需精确计算剂量且与襻利尿剂联合应用。襻利尿剂是治疗高容量低渗性低钠血症的一线药物，襻利尿剂联合静脉输注高渗氯化钠能够增加血钠水平，并可能缩短住院时间，减少再住院率和死亡率。应用过程中严密监测实验室指标及临床表现。复习病例，该患者治疗过程中并非每日检查电解质。

⑦单纯限液升高血钠程度有限，且严格限液患者口渴明显，出现低血容量和血肌酐升高，通常建议入液量限制在<1000ml/d并保持出入量的负平衡。复习病例，该患者每一天液体控制在1800ml内。

⑧心衰合并低钠血症应避免使用氯化钠片、氯化钠胶囊或高浓度氯化钠溶液口服，因为心衰时消化道淤血，经消化道吸收会受影响且导致口渴，水摄入增多会加重病情并可刺激消化道引起症状。

⑨心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠很重要。要避免成品食物，如咸菜，因这种食物含钠比较高。此外，慎用盐替代品，因常富含钾盐，与ACEI联用，可致高血钾症。

⑩应用选择性血管加压素II受体拮抗剂（AVP受体拮抗剂）。AVP受体拮抗剂可促进自由水的排泄，在不改变钠钾排泄的情况下产生利尿作用，被称为排水利尿剂。该药增加液体丢失，降低尿渗透压，不激活RAAS，因此不引起低渗性低钠血症或血压升高。代表药物：托伐普坦、利希普坦、考尼伐坦等。其不良反应包括口渴、低血容量。AVP受体拮抗剂可导致口干、多饮和高钠血症，使用时建议从低剂量开始滴定，托伐普坦7.5-60mg/d，使用期间不要严格限液，同时监测血钠水平，避免快速纠正。AVP受体拮抗剂对多种原因导致的低钠血症有效，但不适于低容量性低钠血症、急性或严重症状性低钠血症，肾衰患者使用效果不佳。十分遗憾，该患者始终未应用该药物。