颅内未破裂宽颈微小动脉瘤介入栓塞治疗短期效果观察

李琛，殷长江，张荣伟，杜晓光，李昱

1 山东省立第三医院，济南250031；2 山东第一医科大学（山东省医学科学院）

动脉瘤性蛛网膜下腔出血是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，是世界范围内致残、致死的一个重要原因。颅内宽颈微小动脉瘤是指瘤体直径≤3 mm 且瘤颈/瘤体＞1∶2（相对宽颈）的动脉瘤［1］，由于同时具备瘤体小、瘤壁薄和瘤颈宽等形态特点，导致其临床诊治难度明显升高。近年来随着医学影像技术不断发展，颅内微小动脉瘤的发现率迅速上升。目前，对于发现的微小动脉瘤是否进行手术治疗尚存在争议。即便支架辅助技术在颅内宽颈动脉瘤栓塞治疗中的应用越来越成熟，但颅内宽颈微小动脉瘤因具有高破裂风险且瘤腔操作空间小，使其无论是开颅手术还是介入治疗都困难重重。低剖面可视化腔内支撑装置（LVIS）是新一代密网型辅助支架，其网孔较以往支架更加致密，动脉瘤内栓塞材料不易脱出，使得宽颈微小动脉瘤的血管内治疗成为可能［2］。本研究采用LVIS 辅助Target 弹簧圈血管内栓塞治疗颅内未破裂宽颈微小动脉瘤26例，取得了较好的短期治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017 年9 月—2019 年9 月山东省立第三医院收治的颅内未破裂宽颈微小动脉瘤患者26 例。纳入标准：①经全脑数字减影血管造影（DSA）检查证实颅内未破裂宽颈微小动脉瘤，瘤体直径≤3 mm且瘤颈/瘤体＞1∶2（相对宽颈）；②颅内多发动脉瘤同期处理宽颈微小动脉瘤。排除标准：①非宽颈微小动脉瘤者；②宽颈微小动脉瘤已破裂出血者；③宽颈微小动脉瘤已行介入治疗者；④合并严重系统性疾病，无法耐受介入手术者。其中，男14例、女12例，年龄34～68岁、中位年龄52岁；大脑前动脉动脉瘤3 例，海绵窦段动脉瘤2 例，前交通动脉动脉瘤9 例，大脑中动脉动脉瘤2 例，后交通动脉动脉瘤6 例，基底动脉动脉瘤1 例，大脑后动脉动脉瘤3 例；18 例在栓塞治疗颅内其他部位未破裂动脉瘤时发现，8 例在术前行CT 血管造影时发现。26 例颅内未破裂宽颈微小动脉瘤患者均表现为非特异性头痛、头晕等，其中7例合并焦虑症。本研究经山东省立第三医院医学伦理委员会批准，患者或其家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者入院后，完善相关辅助检查，明确颅内未破裂宽颈微小动脉瘤诊断且无治疗禁忌证。术前3 d 开始口服拜阿司匹林肠溶片100 mg/d、波立维75 mg/d。术中采取全身肝素化，术后肝素自然中和。术后常规持续泵入替罗非班48 h，同时口服双联抗血小板聚集药物3 个月，3 个月后调整为阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。

患者入手术室后常规心电监护并建立静脉通路，气管插管全身麻醉后行股动脉穿刺。穿刺成功后，予全身肝素化，然后行主动脉弓及双侧颈总动脉、颈内动脉、椎动脉造影。三维直视下确定微小动脉瘤大小和瘤颈宽度，微导管精细塑形，选择最佳工作角度，工作位路图指引下将LVIS送至完全覆盖瘤颈区域，谨慎将微导管缓慢置入瘤腔内。LVIS 和微导管到位后，选择合适大小和数量的Target 弹簧圈进行栓塞，根据动脉瘤形态、弹簧圈成篮及填塞的实际情况，最终选择半释放技术释放支架。透视下观察支架展开良好，撤出支架输送系统，结束手术。

1.3 治疗效果评估 所有患者治疗后立即行DSA检查，按照Raymond 分级方法评估栓塞效果。Ray⁃mond分级：1级为完全栓塞（动脉瘤瘤体和瘤颈均无造影剂充盈），2 级为近全栓塞（动脉瘤瘤颈有造影剂充盈，而瘤体无造影剂充盈），3 级为部分栓塞（动脉瘤瘤体有造影剂充盈）。

1.4 随访 所有患者术后1、3、6、12 个月，通过门诊复查形式随访，观察随访期间动脉瘤破裂出血、脑血栓形成等血管事件的发生情况。术后12个月，采用改良Rankin 量表（mRS）评分评估患者短期预后，同时行DSA 检查，按照Raymond 分级方法评估栓塞效果。

2 结果

26 例颅内未破裂宽颈微小动脉瘤患者均完成LVIS 辅助介入栓塞治疗，其中1 例术中出现动脉瘤破裂出血，继续填塞弹簧圈后达到完全栓塞。术后即刻DSA 检查发现，Raymond 分级Ⅰ级23例、Ⅱ级2例、Ⅲ级1例。

26 例颅内未破裂宽颈微小动脉瘤患者术后随访12 个月，随访期间未发生动脉瘤破裂出血、脑血栓形成等血管事件，其中2 例出现动脉瘤颈部复发扩张。术后12 个月，mRS 评分0 分25 例、≥1 分1 例，Raymond分级Ⅰ级22例、Ⅱ级4例。

3 讨论

近年来，随着颅内动脉瘤诊断与治疗技术不断提升，人们对颅内微小动脉瘤的认识越来越多。在颅内动脉瘤破裂出血的回顾性研究中发现，颅内微小动脉瘤约占15%［3］。有研究认为，颅内动脉瘤的破裂出血概率与瘤体体积呈正相关关系［4］。但也有研究认为，直径≤5 mm 的颅内动脉瘤破裂出血倾向更明显，并且其治疗效果与颅内大动脉瘤比较无统计学差异［5］。目前，国内颅内未破裂微小动脉瘤患者越来越多，选择手术干预患者亦明显增多，但由于颅内微小动脉瘤体积小、瘤壁薄、瘤颈相对宽等形态特点给神经显微外科分离显露和夹闭动脉瘤造成了极大困难。随着神经介入栓塞辅助材料和技术的不断发展，使得介入性血管内栓塞术成为治疗宽颈微小动脉瘤的主流术式［6］。

颅内微小动脉瘤因瘤腔较小，很难达到致密栓塞，越来越多神经介入医师尝试使用支架辅助治疗颅内破裂或未破裂微小动脉瘤。有研究认为，支架辅助系统的选择在某种程度上决定了治疗效果和术后并发症情况［7］。目前，神经介入辅助支架的种类较多，如Neuroform 支架、Enterprise 支架、血流导向装置等，这些支架已在颅内动脉瘤介入领域广泛应用。但这些支架或因为网孔直径较大，易造成弹簧圈“逃逸”以及血管转弯处贴壁不佳等弊端，很少用于微小动脉瘤的介入治疗；或因为高金属覆盖率，对微小动脉瘤存在较高的致血管闭塞风险。本研究所有患者在介入栓塞治疗过程中采用LVIS，该支架金属覆盖率和网孔直径大小均较适用于栓塞宽颈微小动脉瘤［8］。LVIS 用于微小动脉瘤栓塞治疗的优势：①网孔直径较小，微导管可轻松置入动脉瘤腔，从而保证了微小动脉瘤弹簧圈栓塞治疗的可行性；②网孔直径较小能够有效预防弹簧圈“逃逸”现象，避免术中或术后弹簧圈脱落致栓；③该支架在造影过程中全程可视，术者可更直观地将支架释放至指定位置，从而达到预期覆盖瘤颈目标；④该支架的金属覆盖率介于常规支架与血流导向装置，既能适度改变瘤颈处血流动力学，又能辅助弹簧圈进行栓塞治疗，从而降低了动脉瘤的复发率。

术中破裂出血是颅内未破裂宽颈微小动脉瘤栓塞治疗的常见并发症。有文献报道，破裂微小动脉瘤术中再破裂率比未破裂微小动脉瘤高1倍［9］，但这不足以说明未破裂微小动脉瘤术中破裂风险低。有研究单纯从颅内动脉瘤大小进行破裂风险分析发现，微小动脉瘤术中破裂风险是其他较大类型颅内动脉瘤破裂风险的5 倍［10］。微小动脉瘤术中高破裂风险可归因于两个方面：第一，微小动脉瘤瘤体小、瘤壁薄等形态学特征因素［11］；第二，破裂常发生在置入微导管或填塞弹簧圈过程［3］。本研究1 例微小动脉瘤破裂出血即发生在放置微导管过程［12］，出现直接“弹入”动脉瘤，暴力接触瘤壁导致破裂出血，迅速回撤微导管后填塞弹簧圈达到完全栓塞。我们认为，微导管的精细操作是治疗过程中至关重要的一步，精确的微导管塑形是解决动脉瘤栓塞的关键技术。根据三维DSA 成像结果和瘤颈方位对微导管头端进行精细塑形，在路图下精细、缓慢地在微导丝指引下将微导管置入瘤腔，切忌微导管跳跃式进入，积极限制微导丝和微导管进入瘤腔深度。另外，栓塞材料的正确选择与释放技术能够直接影响术中栓塞效果。应本着柔软、顺应性好的原则，在成篮和填塞过程中尽量降低对瘤壁的张力。本研究26 例微小动脉瘤患者均通过三维DSA 检查准确测量动脉瘤大小，选择大小适宜、较柔软、高顺应性的Target弹簧圈作为栓塞材料，缓慢地填塞入动脉瘤瘤腔内，确认弹簧圈稳定后再运用半释放技术完成LVIS释放［13］。

急慢性血管闭塞事件是血管内栓塞治疗的一种严重并发症，主要是由于辅助支架或弹簧圈术后“逃逸”引起的［14-16］。本研究26 例微小动脉瘤均采用LVIS辅助栓塞，住院期间和术后随访12个月内均未出现血栓形成事件。LVIS 在金属覆盖率方面较以往辅助栓塞材料更高，目前尚缺乏LVIS致栓事件的多中心、大样本量报道，但值得肯定的是，LVIS 相比更高金属覆盖率的血流导向装置更具有术中立即辅助完成栓塞动脉瘤的可行性［17］。从LVIS 较致密的网孔设计角度出发，理论上其能降低宽颈微小动脉瘤的复发率。但本研究26 例微小动脉瘤术后出现复发2 例，术中造影检查发现动脉瘤瘤颈和瘤体较前稍有扩张，可能与首次栓塞时未能致密栓塞有关。总之，LVIS 辅助Target 弹簧圈治疗颅内未破裂宽颈微小动脉瘤的短期内致栓率和复发率尚可接受。

综上所述，颅内未破裂宽颈微小动脉瘤接受LVIS辅助Target弹簧圈血管内栓塞的短期治疗效果较好，值得临床推广。但由于本研究样本量较小，随访时间较短，其长期治疗效果尚需进一步研究加以验证。