从中医体质学与临床证型探究肛周湿疹的病因及辨证论治

杜 江，魏月娟，李 胜

(沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000)

肛周湿疹是一种顽固性的肛门周围炎性反应皮肤病。多数患者呈现出肛门周围皮肤瘙痒、丘疹、糜烂、结痂、红斑、脱屑等表现，少数患者病变可累及会阴[1]。当转为慢性肛周湿疹后病程迁延反复，肛周奇痒难忍、皮肤皱襞增厚。多数患者因考虑发生部位的特殊，常难以启齿而讳疾忌医，对患者的生活影响较大[2]。临床西医以糖皮质激素、抗组胺、免疫抑制剂等药物治疗为主，但药物依赖性高且容易复发。中医理论认为肛周湿疹隶属“湿疹”的范畴，探究体质及肛周湿疹中医证型与辨证施治疗的相关性，可为防治本病提供新的思路与理论依据，现综述如下。

1 疾病认识

西医认为肛周湿疹的病因主要与内分泌、代谢消化系统、遗传及精神等异常所激发的免疫因子引起迟发型变态反应有关。患者临床症状主要有肛周皮肤瘙痒，皮肤呈丘疹性、水疱性、 脓疱性、糜烂性、结痂型湿疹以及鳞屑等样变化，且肛周皮肤常出现潮湿并伴有腥臭的气味[3]。目前西医采用抗过敏疗法，主要应用抗组胺药、激素类以及免疫抑制剂等，必要时采用间断切除、皮下神经离断、皮瓣转移等手术方式[4]。西医药物治疗起效快，但远期容易复发，易形成依赖性，而手术疗法属于创伤性的治疗方法。因此寻找一种安全性高，经济且疗效确切的方法来治疗肛周湿疹势在必行。

中医古籍对肛周湿疹没有过正式命名，可将其归为“湿疡”“浸淫疮”“血风疮”“肛门湿疡”“肛周风”“血风疮”等，其隶属“湿疹”的范畴。在《医宗金鉴》中指出湿疹由 “由心火脾湿受风而成”，《金匮要略》描述该病“浸淫疮,黄连粉主之”，而《医宗金鉴·外科心法要诀》 中记载“为浸淫疮……此证初生如疥，瘙痒无时，蔓延不止，搔津黄水，浸淫成片”，说明湿疹皮损伴有湿烂、渗液结痂，具体表现为剧烈瘙痒，易反复发作。祖国医学认为本病病因病机主要为先天禀赋不足，后天脾胃受损，外感风、湿、热邪，迫于肌肤所致病。中医临床上多用清热燥湿、凉血、祛风的药物内服或外用治疗肛周湿疹，效果显著。

《诸病源候论》述“此疾者，由肌腠风湿之气，结聚所生”，《外科大成》记载：“淫疮者，转广有汁，多起于心，经曰，岁火太盛，甚则身热而肌肤浸淫”，心火脾湿受风而成，说明肛周湿疹内以脾虚为本，体内的湿邪与外来风湿热邪相互搏结，湿热下注于肛门而发病。因此，本病发生因素主要为风、湿、热之邪气侵犯肛周肌肤。现代中医学者多强调本病主湿热为急性期，主脾虚湿恋为亚急性期，主血虚风燥、余湿未尽、伤阴化燥及湿郁日久为慢性期[5]。故临床主要分为湿热下注证，血虚风燥证，脾虚湿盛证，热毒炽盛证，瘀血阻塞证，才能进一步辨证论治[6]。

1.1 湿热下注证 病机为湿热内蕴，风邪搏结、湿热结聚，蕴于肛周肌肤。故发病多急剧，肛门灼热瘙痒，肛周皮肤多伴红丘疹、潮湿、水疱且纹理褶皱，心烦口渴，舌质红且苔黄厚腻。

1.2 血虚风燥证 病机为脾气亏虚致耗损精血，血热生风，风邪化燥，致使肛周肌肤触之糙手，且褶皱增厚，呈放射状皲裂、脱屑，或皲裂起皮、结痂、苔藓样改变。患者舌质淡，苔白，心烦注意力不集中且睡眠差。

1.3 脾虚湿盛证 病机为脾胃失调致气虚运化无权，湿气不化，积久化热熏蒸肌肤。可见肛周皮肤渗液、红斑，皮肤破溃严重，或糜烂。伴腹胀、便溏，苔白腻。

1.4 热毒炽盛证 病机为外界毒热与体内湿热蕴结，壅滞机体，致化腐生脓。故肛周疼痛剧烈，红肿抑或溢脓，溃烂。偶可见身体发热，舌体红，苔黄厚腻。

1.5 瘀血阻塞证 病机为血行壅聚以致血运受阻，湿热痰浊致脉道瘀阻，阻碍新血化生。可见肛周肌肤粗糙、干燥、瘙痒，颜色变浅或变暗。

2 体质学说与肛周湿疹

“正气存内，邪不可干”表明机体对某些疾病的易罹性和病变的倾向性起关键作用。《灵枢·寿夭刚柔论》记载：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”，指出先天禀赋之不同决定人体所处健康或者疾病状态及预后，因此，外感病或内伤诸病与体质均密切相关。中医理论研究表明，体质与肛周湿疹发生发展息息相关。朴利罗[7]对213例湿疹患者进行中医体质辨识，共划分为阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、平和质、气虚质、血瘀质、气郁质及特禀质等9种体质。研究发现湿疹患者中医体质与其中医证候类型存在密切联系，其中湿热浸淫、脾虚湿蕴证型多出现于该病急性与亚急性期，患者多为湿热体质；慢性湿疹多为血虚风燥证型，常表现为气郁或阴虚体质，而湿疹小儿最常见的体质类型为肺热阳盛质。一项对225例湿疹患者研究发现就体质来说湿疹患者以气虚质、阳虚质、阴虚质为主，其中湿热证和脾虚证患者多属阳虚质或气虚质体质，该结果提示中医体质和中医证型存在内外表里关联性[8]。韩喆等[9]对178例患者中医体质类型分类分布频数由低向高显示为气郁质，阴虚质、特禀质、气虚质、阳虚质、湿热质、血瘀质、痰湿质、该研究同时发现湿疹患者的重要致病体质为阴虚质、特禀质。阴虚体质与患湿疹密切相关，究其原因可能阴虚体质为阴血不足有热象，伤阴化燥，患者平日常有口干、唇干、手足易发热等症状。以上研究说明在一定程度上中医体质特定环境下能够表现出相同特性的中医证候，肛周湿疹与中医体质密切相关，根据中医体质可协助准确辨证中医证型。因此，临床需加强体质类型与湿疹的辨证相关性研究，对于指导防治湿疹具有重要作用。鉴于临床对于肛周湿疹的发生、变化与预后转归等方面与中医体质特点关系的研究较少，当前还有待进一步深入、拓展湿疹与中医体质关系的研究[10]。

3 辨证论治

根据肛周湿疹对肛周皮肤造成损害程度及病程发展，参考急性湿疹、亚急性湿疹、慢性湿疹等分期标准，提出该病治疗首要为分期论治。急性湿疹，以湿热下注证、血虚风燥证为主，整体以治标为主，临证多选用蒲公英、黄柏、蛇床子等清热祛湿、止痒的药物。亚急性湿疹主要为脾虚湿盛所致，临证多选炒白术、炒薏苡仁、萹蓄等健脾祛湿为主的药物。慢性湿疹多由热毒炽盛证、瘀血阻塞证为主，治疗上应注重标本兼治，临证多用当归、赤芍、川芎、牡丹皮、苍术等具有活血化瘀、健脾益气、清利湿热药物为主[11]。急性肛周湿疹证型起病急、瘙痒重，渗出多，中医辨证多属湿热下注证、血虚风燥证，急性湿疹应选取清热除湿功效的方药治疗。临床常使用二妙丸、四妙丸治疗，此两种药物均包含苍术、黄柏两味药物，具有燥湿清热的功效，对属湿热下注者的肛周湿疹的患者疗效更佳，从祛湿角度治疗本病；消风止痒颗粒，主要成分为当归、石膏、防风、蝉蜕、 地骨皮、苍术等，尤其适用于湿热下注证及血虚风燥证患者，具有燥湿、清热泻火的作用[12]。龙胆泻肝丸为经典成方制成的中药制剂，主要功效清肝胆、利湿热以及减轻瘙痒等，可用于肝胆湿热患者。亚急性肛周湿疹中医辨证多属脾虚湿盛证型可由急性湿疹发展而来，中医辨证多属脾虚湿盛证型，宜选用健脾化湿的方药治疗。参苓白术丸中含有人参、茯苓、山药、白术(炒)等药材，具有益脾气化湿之功，以达到养脾燥湿之功效；二陈丸由陈皮、半夏、茯苓、炙甘草四味中药配伍组成，具有养脾活血除湿的功效。慢性肛周湿疹中医辨证多属瘀血阻塞证、热毒炽盛证。慢性湿疹常由湿疮迁延不愈而成，辨证多属瘀血阻塞证、热毒炽盛证，宜选用养血疏风之方药。湿毒清胶囊由当归、丹参、 苦参、生地黄、蝉蜕等药物组成，共奏祛风止痒、养血润燥、化湿解毒之功效。润燥止痒胶囊含生地、桑叶、苦参、红活麻、制何首乌等药物组成，具有养血祛风、解毒通便之效。对于溃烂血痂、肌肤粗糙伴有皮肤瘙痒症的慢性湿疹患者疗效较好。此外，临床上除湿胃苓汤、参苓白术散、升阳益胃汤及祛湿汤等可用于治疗湿疹的中药方剂繁多，化裁并组方得当可适用于治疗多种症型的肛周湿疹[13-16]。中药水煎外用熏洗或坐浴以及外敷膏方均可有效促进有效成分直接作用于肛周皮损，因不良反应少，用药依从性高，兼具凉血通络、清热解毒、祛风止痒等功效[17]。

中药治疗肛周湿疹的精髓在于辨证论治，药物不在于胶囊、颗粒、汤剂等剂型的改变，亦不在于内服法、外治法等治疗手段，临床中医治疗需结合个人中医体质、患处皮损状况伴随全身症状等多个方面全面获取并抓住主要特征，辨证分型，才能灵活施治选方治疗。

4 中医辨治湿疹的不足

肛周湿疹由于临床、病程阶段表现多型，病程转化表现各异，且整体辨证与局部皮损辨证存在矛盾之处，因此肛周湿疹证型组合尚未统一[18]。一项研究发现肛周湿疹存在4个主要证候类型，而其中有证型存在26个证型亚型[19]。而对分期辨治的方法有些学者认为中医辨证分型不能简单地套用西医的急性、亚急性、慢性湿疹等分型。一些单方验方及治疗手法在许多文献中报道疗效显著，却因研究病例较少及缺少随机对照而难以持续深入研究和广泛推广[20]。目前在评价和比较药物及疗法间的疗效缺乏统一的规范与标准，导致有些中医药辨证治疗肛周湿疹即使疗效显著，而较难认可并上升到理论水平以指导临床辨证用药。因此，加强中医病因病机和辨证规律的研究对于肛周湿疹中医治疗非常重要。

5 小 结

肛周湿疹主要因脾气亏虚，外感风湿热邪，内外两邪相搏浸淫下注而成。治疗肛周湿疹首先应当通过体质、周身伴随症状辨证论治以辨证分型，抓其主症，选方施治。而清热燥湿、健脾化湿、养血润燥是其辨证治疗的重点。值得注意的是在肛周湿疹分期的转化过程中，中医证型可能存在兼证，需谨慎辨证施治。此外，结合患者自身特点，加减化裁中药，从个体化上治疗肛周湿疹。临床需更加科学地优化及规范肛周湿疹的辨证方法，归纳其证候规律，寻找肛周湿疹中医诊疗的新思路和方法以达到临床治愈的目的，减轻患者病痛，提升患者生活质量。