“胃不和则卧不安”治疗失眠机制探讨

张珊珊，贺 君，林彦廷，江钢辉

(1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510405； 2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405)

失眠症，中医称之为“不寐”，是以睡眠异常为主症，或入睡困难，或睡眠时间不足，或睡眠不深，严重时彻夜不眠的一类病证。近年来随着社会经济水平的提高，快速的生活节奏，导致焦虑失眠的发病率明显上升[1-2]。失眠越来越成为当代人面临的严重问题，也成为了近年来医学研究的热点命题。日益增加的生活压力致患者思虑过多、甚至焦虑，思伤脾，导致脾虚，脾胃功能运化不畅，有研究发现失眠人群中合并有消化系统疾病的高达61.9%[3]。那么脾胃功能与失眠有何关系，《内经》曰:“胃不和则卧不安”，提示了脾胃不和与失眠有直接的因果关系。笔者从内经条文得到启示，欲通过对古代文献及现代研究的探索，探讨“胃不和则卧不安”的原理，以期为失眠病的诊治拓展新思路。

1 胃不和则卧不安的渊源及理解

“胃不和则卧不安”出自《素问·逆调论》，为《内经》引用《下经》的原文。笔者认为此句应分为“胃不和”和“卧不安”两部分理解。“胃不和”指的是足阳明胃经经气不顺，逆而上行。原文中此句上部分为岐伯曰：不得卧而息有音者，是阳明之逆也，……阳明者胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。足阳明胃腑经气逆乱，气不循经，遂不得卧。后世亦将“胃不和”泛指脾胃不和，将后天之本与睡眠联系在一起。

“卧不安”则有两种看法。一是指喘而不得卧，此句后半部分岐伯曰“夫起居如故而息有音者，此肺之络脉逆也……夫不得卧卧则喘者，是水气之客也，夫水者循津液而流也，肾者水脏，主津液，主卧与喘也。”这段主要讲水液代谢输布，肺络不通，留邪于经，故而肺失宣降，水道不通，水气克肺，肺主气、司呼吸，遂出现宗气生成乏源、不纳清气，故喘而不得卧。水液从三焦下行归于肾，肾主水，属水脏，对水液代谢起调节作用，上不通则下不畅，水液阻滞气机，影响肾的纳气功能，故见喘而不得卧。因原文中“胃不和卧不安”紧跟着的这一段讲的水液输布失调出现喘而不得卧，而胃为肾关，肾关不开，水液代谢失调，故可见体内水液潴留致水肿，严重者喘而不得卧，故亦有医家认为“不得卧”指“平躺不安”。二是指“睡眠不安”，在《灵枢》中就有不少佐证，例如《灵枢·大惑论》曰：“人之多卧者，何气使然……留于阴也久，其气不清则欲瞑，故多卧矣。”此处“多卧”因“留于阴也久，其气不清”所致，故“多卧”指“嗜睡”之意。《灵枢·淫邪发梦》则记载：“卧不得安而喜梦”，“喜梦”即梦多，梦多自然睡不安稳，故此处“卧不得安”指“睡不安稳”。《灵枢·营卫生会》又云：“夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴，平旦阴尽而阳气受，如是无已，与天地同纪。”联系前后文，从“夜半”“合阴”“平旦阴尽”可推断夜半更深，阴入阳，即人人安睡，故此处“卧”亦指睡眠。笔者认为从内容的联系来看，“胃不和则卧不安”与上一段阳明经气逆而不得卧关系密切，而阳明气逆与水液代谢、气喘关系不够密切，遂后一段应是另一个内容论述，不应用来解释“胃不和则卧不安”。从逻辑表述来看，《下经》曰：胃不和则卧不安。此之谓也。根据句间逻辑，“此”指的是前面说过的内容，因此也证明“胃不和则卧不安”是与上一段关系密切而不是下一段。遂笔者认为“卧不安”指“睡眠不安”更为准确，更令人信服。

2 胃不和则卧不安的中医理论

2.1 胃对气血运行的影响 为何“胃不和”则“卧不安”。《医述·不寐(附欠)》曰：人卧则血归于肝，气归于肾。……然其所以归肾、归肝者，皆胃为之传送，故胃不和则卧不安。脾胃主腐熟运化水谷，化生气血，以灌四傍，胃对气血有传送功能，脾胃和，气血生化得当，气循其道，血归其脉，五脏得以濡养。血归肝、气归肾则心肾相交，神志相合，故而入眠。因此从调理中焦脾胃入手着眼整体，益气养血，调畅气机，使脏腑阴阳平衡，脾胃得调则夜寐安。这一病因病机对临床失眠症的治疗有重要意义。

2.2 实邪壅滞胃腑 《张氏医通·不得卧》所言：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为“胃不和则卧不安也”。此则认为实邪壅滞胃腑引起的阳明实证使不得眠。胃中糟粕秘结，壅而为实，实邪滞气，胃气不舒，实邪化火，气火相壅，上膈扰心，遂致失眠。若泻热导滞，胃中之邪除，心中之扰便解。《医学心悟》亦曰:“有胃不和者卧不安者，胃中胀闷疼痛，此食积也，保和丸主之。”保和丸有和胃健脾、消食导滞之功，使得中焦气机舒畅，气血生化有源，心神安宁得养，则夜能寐。

2.3 肝胃不和致胃气上逆扰心 《丁甘仁医案》记载：胸脘痛有年，屡次举发，今痛引胁肋，气升泛恶，夜不能安寐……良有血虚不能养肝，肝气横逆，犯胃克脾，通降失司，胃不和则卧不安。此为肝血虚，肝气犯胃，胃失和降，致胃气上逆扰心而卧不安。肝胃不和还包括肝经湿热犯胃、肝胆火伤胃、肝胆气逆致胃气上逆等等，均可能进一步影响睡眠。这时治疗上应从原病机入手，肝经湿热犯胃者清肝胆湿热、肝胆火伤胃者清肝泻火、肝胆气逆致胃气上逆者清肝降逆，辅以调和脾胃，方能做到治病求源，药到病除。

2.4 足阳明胃经逆而扰乱神明 “胃不和则卧不安”原句出自《黄帝内经》，该段中就提到足阳明脉本应下行，因此笔者更认为“胃不和则卧不安”与足阳明胃经的循行相关，即“胃”更确切地指的是“足阳明胃经”。《灵枢·经脉》：胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中，旁约太阳之脉，下循鼻外，上入齿中，还出挟口环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅……下膈属胃络脾。从胃足阳明经脉的循行可见足阳明之脉起于头面部向下循行，而头面部与脑相通，脑为神明之所出，又称“元神之府”，胃经经气不循经，而上逆于头面，神明为之所扰，应入眠时无法藏神于脏，因而不得眠。通过调理足阳明胃经可补益气血、降逆下气，使阴平阳秘，寐应时。

笔者认为“胃不和”统指脾胃功能失调所出现的一切病证，除了脾胃虚弱、胃中积滞、肝胃不和及阳明经气逆乱外，还包括胃腑虚寒、胃肠实热、脾胃气虚、胃中阴虚、脾胃湿热、脾胃痰火等等，或见胃脘胀满、胀痛，或见嗳气时作，恶心呕吐，嘈杂吐酸，不欲饮食等。无论何种病机的胃不和皆可导致脾胃功能失调，胃失和降，进而出现卧不安的病证。

3 胃不和卧不安的西医原理探讨

3.1 从脑肠轴理论探索“胃不和则卧不安”的原理 脑肠轴是指通过中枢或外周神经系统将胃肠道与大脑联系起来的神经-内分泌-免疫网络，具有双向调节的作用[4-5]。脑肠轴包括中枢神经系统、自主神经系统、肠神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴[6]，研究发现肠神经系统的神经元成分、神经递质及神经反射的功能与神经系统类似[7]，故有“肠脑”之称。有研究发现肠道菌群通过形成脑-肠-菌轴影响大脑活动[8]，更有研究就显示肠道菌群可能是睡眠机制的关键调节者[9]。这说明脑肠轴充当了“脑”和“胃肠”联系的中间桥梁，而睡眠是大脑调节的一个重要生理过程，这就为“胃不和则卧不安”提供了西医理论依据。

关于脑肠轴如何在睡眠机制中发挥作用，有研究发现脑肠轴中分布的脑肠肽(Brain gut peptide，BGP)，包括胃肠神经肽、神经肽、胃肠激素，具有神经递质及内分泌双重身份，它们既参与了大脑对睡眠的调控，同时又具有对胃肠道运动、分泌、吸收功能的调节作用[10]。一方面脑肠肽通过内分泌介导通路调节睡眠，例如生长抑素(Somatostatin，SS)和褪黑素(Melatonin，MT)均属于BGP，可以抑制胃酸分泌、保护胃黏膜、促进肠道运动，同时对睡眠也有调节作用[11]。SS广泛存在于下丘脑和胃肠道内、是重要的睡眠因子之一、其含量减少会使促觉醒机制发生障碍，可延长睡眠时间[12]。MT是参与调控睡眠-觉醒机制的重要物质[13]，通过抑制调节昼夜节律等人体生命活动的下丘脑-垂体-肾上腺轴，降低应激时血液中皮质醇浓度来改善睡眠[14]。另一方面，研究表明肠道菌群产生的某些激素和神经递质通过迷走神经途径进入中枢系统，对相应神经元产生兴奋或者抑制作用，促使觉醒-睡眠的转换[15]。例如γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)和谷氨酸(Glutamic acid，Glu)是神经冲动传导中的重要神经递质，可以通过血脑屏障、迷走神经，进而影响睡眠节律的调节[16]。有研究证明原发性失眠患者脑内GABA的含量较正常人低；而Glu可通过兴奋Orexin神经元以及胆碱能神经元来提高大脑皮层的觉醒状态[17]。

3.2 肠道菌群代谢产物短链脂肪酸对睡眠的影响 肠道菌群的构成不同，其产生的代谢物质的种类也不同，短链脂肪酸(Short-chain fatty acids，SCFA)为肠道菌群发酵产生的主要物质[18]，主要包括乳酸、乙酸、丙酸、异丁酸、异戊酸、戊酸。SCFA经不同通路参与人体的生理、病理发展过程，从而对睡眠调节产生了重要影响[19]。通路一：调控过5-羟色胺(5-HT)的合成与释放，SCFA是肠道菌群作用于肠嗜铬细胞的中间物质，从而影响了5-HT的合成和释放[20]。而5-HT能够促进快速眼动睡眠(REM)，触发清醒-睡眠转化[21]。通路二：调控肾素分泌影响交感神经,SCFA是肠上皮组织最主要的能量来源，可影响到肠道细胞的分化、肠道的功能运动，调节炎症因子水平，进而保护肠道黏膜上皮，直接影响交感神经的兴奋性[22]。抑或刺激G蛋白与受体结合，调控肾素分泌，进而调控交感神经兴奋性[23]。通路三：通过调控炎症因子水平影响睡眠周期变化，人体免疫系统与睡眠觉醒具有一样的周期变化规律，例如人体免疫细胞在傍晚较清晨时活跃，提示炎症因子参与调节睡眠[24]。在胃肠道微环境中，既有肠道菌群通过脑肠轴调节睡眠中枢，也有肠道菌群代谢产物通过不同机制影响睡眠，由此可见“胃不和”导致“卧不安”。

4 典型病例

患者，女，46岁，2020年5月9日就诊。主诉：不寐4年余。现病史：患者4年来，入睡困难，辗转反侧无法入眠，即使入眠也常常于夜间醒来，每晚睡2～5 h不等，一开始服用艾司唑仑片1 mg，每晚1次，可入睡，现须服艾司唑仑片2 mg，每晚1次，才可勉强入睡，白日神疲乏力、精神不振，头晕沉感，不思饮食，脘腹胀满，舌淡红，苔薄黄腻，脉弦滑。小便常，大便1～2次/d，质软。曾服疏肝解郁、养血安神等中药，症状好转不明显。诊断：不寐病-脾虚气滞。治疗上以健运脾胃，醒神开窍为法，穴选双天枢、双承满、中脘、期门、足三里、三阴交、神庭、焦氏头针的胃区、四神聪，以上穴位采用平补平泻法行针2 min后留针25 min，中间行针1次；配合百会艾盒悬灸20 min；耳穴穴取神门、内分泌、脾、胃、心，嘱患者夜间按压耳穴。每周治疗2次，8次为1个疗程。治疗2次后，患者自觉日间乏力、胃纳较前好转。遂予继续治疗4次后，患者饮食可，腹胀较前明显好转，艾司唑仑片改为1 mg，每晚1次，即可入眠，可睡5 h以上。考虑患者脾虚气滞症状较前好转，遂予去承满、中脘、期门，加关元、气海以补元气，申脉、照海以调阴阳，针6次后，患者不服艾司唑仑片即可入睡，日间精神可，后患者每周于门诊治疗1次巩固效果。

按：患者初诊白日神疲乏力、脘腹胀满，乃脾胃气虚，虚而运化无力，阳明气滞，神明失养，而夜间患者辗转难以入眠，乃日间积食无法完全运化，阻碍阳明经气运行，故见气逆犯上，扰乱心神。遂先取健运脾胃、醒神开窍的穴位，天枢、承满为胃经穴位，中脘为胃之募穴、八会穴之腑会，期门为肝之募穴，与足三里、三阴交共起消胀除满，健脾益胃之功效。焦氏头针的胃区(瞳孔直上的发际处向上引平行于前后正中线的2 cm长的直线)是治疗胃病的临床经验，故亦效法。神庭、四神聪开窍醒神，而百会悬灸升提阳气，令患者白日阳气旺，精神清，阳明经气流通顺畅。夜间配合耳穴，取神门、内分泌、脾、胃、心等穴补脾益气、养心安神。随着患者脾虚气滞症状的好转，予去承满、中脘、期门，加关元、气海以补元气，申脉、照海以调阴阳。

5 小 结

目前中医辨证施治失眠已成为临床的重要手段，具有使用简便、高效安全、无药物依赖性、费用低廉、不良反应等诸多优点，可从根本上解决患者失眠问题[25]。以往失眠的中医治疗常以镇静安神、解郁安神为主，往往忽视“胃不和”的问题。本文重提“胃不和则卧不安”理论，分析其中西医原理和机制，可见该理论不仅具有深厚的中医理论基础，更有现代医学研究作为佐证，因此从“胃不和”入手思考治疗失眠的方案，可为临床治疗失眠拓展新思路。“胃不和则卧不安”在失眠的治疗中具有重要指导意义，无论是在中药运用抑或针灸治疗思路上都值得研讨学习并加以运用。当然中医治疗讲求辨证论治，切不可一味调脾胃而忽视了其他病因病机；再者，中医治疗失眠在脾胃论治取穴的基础，往往加入其他临证加减配药或取穴，其论证的严谨性不够强，以待更多深入针对性的研究来进一步验证。