慢性淋巴细胞性甲状腺炎亚临床期病机探析

崔伟更,张 兰

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Chronic lymphocytic thyroiditis，CLT)又称桥本甲状腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)，是临床上一种常见的自身免疫性疾病[1-2]，慢性淋巴细胞性甲状腺炎分期为：亚临床期、甲亢期、甲减期，本文只对CLT亚临床期进行探析。CLT亚临床期主要特点是甲状腺弥漫性肿大、无疼痛、部分患者有颈部压迫感，其特征性表现是以甲状腺双抗体滴度升高且甲状腺功能正常或伴促甲状腺激素轻度升高或伴促甲状腺激素降低，彩超提示腺体内为不均匀低回声，有的可见细线样强回声形成不规则的网络样变。CLT约占甲状腺疾病的20%～25%，本病多发于女性，CLT是导致甲状腺功能下降的最常见病因，并且每年递增率为5%[3-5]。

由于本病起病隐匿，病程较长，无明显特异性临床表现[6]，CLT亚临床期治疗是逆转疾病进程关键阶段，该期患者呈现相对可逆性，如早期进行干预，有可能逆转其向甲状腺功能异常期进展，符合中医治未病理论“既病防变”的思想，并且中医对CLT亚临床期的辨证治疗具有独特优势[7]。下面将从中、西医发病相关性探析CLT亚临床期发病机理。

1 CLT亚临床期的病名及病因病机溯源

1.1 病名认识 慢性淋巴细胞性甲状腺炎在古代医籍中并没有记录，根据其临床特征多归附于中医“瘿”的范畴[8]。“瘿”初次出现于《庄子·内篇·德充符》曰：“瓮，大瘿之说。”用瓮来比喻瘿的形状如腹部大口小的陶制器皿；后来巢元方在《诸病源候论》曰：“瘿同婴,婴之义为绕,因在颈绕喉而生,状如缨侪或缨核而得名”解释了瘿的发音、生长的部位以及命名的由来；又有古医籍记载了瘿的含义及其别名，如清代良医沈金鳌在《杂病源流犀烛》曰：“……何谓瘿，其皮宽，有似樱桃，故名癭，也名瘿气，别名影袋”；也有医家根据形态及病因不同又有下列命名，如《三因极—病症方论》云：“坚硬不移者，名石瘿……；岁忧愁消者，名气瘿”；可见古代医家主要是根据其颈前肿大的部位、症状、体征来进行分类和命名的。

1.2 病因病机认识 《诸病源候论·瘿候》谓：“瘿者由忧恚气结所生”，充分表明忧愁愤恨、肝气郁滞是瘿病产生的主要原因；宋代良医严用和于《济生方》言：“喜怒不节，忧思过度而成其疾……调摄失宜，气滞血凝，为瘿为瘤”。也说明了喜怒忧思无度、情绪不宁、肝气郁滞导致气滞血瘀壅结颈部硬肿成瘿；此外前贤也认为本病的产生与饮食水土密切相关，如《诸病源候论》曰:“瘿者……亦因饮沙水,沙随气入于脉,搏颈下而成之”阐述了人们饮用沙石之水与瘿病的发病十分密切；另外古代医家还认为本病女子多发，如《圣济总录》有言：“妇人多有之，缘忧恚有甚于男子。”这与女性的生理特点息息相关，妇女的经、孕、产、乳生理特性与肝的气血运行联系十分紧密，容易导致郁闷不舒、肝气不畅、气郁痰阻、痰气凝结颈前而发为本病。关于古人对瘿病发病的病机认识是气、痰、瘀三者相互影响、凝结停聚于颈前而成瘿，气机阻滞影响至血而成瘿病；又明代陈实功《外科正宗》曰:“瘿瘤之证……乃五脏瘀血、浊气、痰浊而成。”表明瘿瘤是由气、痰、瘀混合壅于颈前而成；以及良医李梃于《医学入门》中所总结并提出“因七情劳欲……生痰聚瘀，随气留注，故生瘤赘，总皆因气血凝滞而成。”还有《杂病源流犀烛》所说:“瘿瘤者，因气血凝滞”都充分说明了气滞、痰浊、瘀血凝结而停聚颈前是该病主要病机。

基于上述古籍对本病病因病机的记载，结合其临床表现及颈前病理特点分析CLT亚临床期病机如下：CLT亚临床期患者常表现情绪不宁、周身乏力，分析其原因主要是由于肝失疏泄，气机郁阻不通，遂情绪不宁；脾在体合肌肉主四肢运动，脾失运化，气血生化匮乏，不能濡润四肢，遂周身乏力；根据CLT亚临床期的病理检查结果：甲状腺组织内出现大量弥漫性浸润的淋巴细胞以及甲状腺组织细胞凋亡，对其进行分析总结得出，甲状腺组织细胞凋亡及淋巴细胞浸润所致的颈部肿胀不适与中医的气滞、痰凝、血瘀病理产物壅结颈前的病机相符，而病理产物气、痰、瘀也责之于肝脾功能失调即肝郁脾虚。

2 西医致病因素与中医肝脾的关系

2.1 免疫功能与肝脾的关系 从免疫学角度认为，慢性淋巴细胞性甲状腺炎的发病是由T细胞介导的细胞免疫和B细胞介导的体液免疫共同作用的结果[9-10]，其中以T细胞介导的细胞免疫为主。CLT亚临床期主要病理特征是有大量淋巴细胞浸润甲状腺组织细胞中[11-12]，可以直接对甲状腺上皮细胞产生细胞毒性作用[13]，破坏甲状腺滤泡结构的完整性[14-15]，组织中浸润的免疫细胞对自身免疫性甲状腺疾病的产生、发展和长期存在的重要性毋庸置疑[16]。此外，这些淋巴细胞也会产生一系列细胞因子，进而造成细胞因子的比例失衡，从而导致自身免疫性甲状腺炎疾病的发展[17]，最终造成机体自身免疫功能紊乱，而自身免疫功能紊乱与人体的肝脾两脏紧密相连。

现代医学认同肝脏是人体最大的器官并且具有免疫功能，肝的生理、病理等非常繁杂，同时关乎免疫、内分泌、神经、血液等多个系统活动。祖国医学认为肝主疏泄功能正常，则肝气运行畅达、周身之气机调畅,使脏腑经脉之气畅行无碍，从而保障了全身脏腑、经脉、官窍等机能活动能够正常运行，进而人体免疫功能良好。相反，肝之疏泄功能的异常则气机运行障碍，就会影响人体各脏腑经脉功能的正常运行，并且导致人体情志发生变化——肝气不舒、抑郁不乐、善太息等，最终可导致人体免疫功能错乱，并且会引起人体自身免疫性疾病。传统医学之“脾”不只是局限于现代医学中的脾脏，也涉及西医学中的淋巴、免疫、消化等多个系统，因为脾主运化为后天之本，也是生成气血津液的源头，脾气健运则脏腑、经脉、四肢肌肉等组织就可以获得足够的养分进而发挥其本职功能，所以正气充盛，则病邪能够被及时抵御或消除，正强邪弱，则不患病，以及“阴平阳秘”生理状态，亦不患病，即所谓“四季脾旺不受邪”；然又有《脾胃论》中提出:“百病皆由脾胃衰而生也”，脾胃虚弱、无力运化则可影响食谷正常的消化和精微物质的吸收，从而造成人体免疫功能紊乱，最终导致机体自身免疫性疾病即本病的发病，由此可见免疫功能紊乱与肝脾功能的失调密切相关。

2.2 甲状腺细胞凋亡与肝脾的关系 细胞凋亡的失控，使细胞不能进行正常有序的凋亡，将会引起机体自身免疫功能错乱，可引发多种自身免疫性疾病。目前认为在CLT亚临床期的发生、发展过程中甲状腺细胞的过度凋亡是其主要的发病机制[18]。

CLT亚临床期是由气、痰、瘀互结壅阻于颈前，造成经脉痹阻不通而凝结成瘿。此时，肝郁气结停滞，肝主疏泄及藏血机能受到影响，不能通调全身之气机，进而气血津液运行受阻，从而造成全身脏腑、形体、经络等机能严重受限。加之脾气虚衰，则运化水谷精微、统摄血液的作用减退，导致其化生布散精微物质不能够到达并灌溉靶器官，再加之肝脾两脏功能失调所产生的病理产物——气、痰、瘀互结于颈前痹阻不通，导致气血精微等物质无法滋养甲状腺组织细胞，久而久之，使甲状腺组织细胞的形态、结构、功能、代谢等产生病理变化，最终甲状腺组织细胞因气血津液枯竭直至死亡，即细胞过度凋亡，所以肝脾两脏也与CLT亚临床期的甲状腺组织细胞凋亡紧密相关。

柴智等[19]也经动物实验发现逍遥散的疏肝、健脾、养血的作用来改善肝细胞凋亡；王家红等[20]实验研究发现疏肝健脾方能使瘿病模型大鼠血清炎症因子之间恢复平衡，免疫功能恢复正常，抑制其甲状腺组织凋亡因子的表达，减弱淋巴细胞的浸润，从而起到防控甲状腺损伤的作用，进一步证实甲状腺组织细胞凋亡与肝脾紧密相关。

3 小 结

本文通过追本溯源在古典医籍中找到本病发病的病因与人的情志、体质、饮食水土紧密相关，其中首要病因归属情志，由于情志内伤，肝失疏泄，肝郁气滞，气滞血瘀，脾失运化，湿邪停滞不前，聚湿生痰，痰气瘀交阻，迁延日久可见肝郁乘脾土，土壅木不得疏，肝脾互相影响，最终以气、痰、瘀合而为患，壅结于颈前成瘿，并且结合CLT亚临床期的临床表现及病理特点，分析总结得出CLT亚临床期发病的中医病机核心是肝郁脾虚，同时阐述了CLT亚临床期西医发病机理即免疫功能紊乱和甲状腺组织细胞凋亡，及其与中医肝脾两脏功能失调的相关性进行分析，为慢性淋巴细胞性甲状腺炎亚临床期治疗提供了理论基础。