高社光名中医运用“益气养阴、化瘀祛风”治疗原发性干燥综合征经验

李雪梅，贾军峰，刘 璐，高社光

(邯郸市中医院风湿科，河北 邯郸 056000)

原发性干燥综合征(Primary sjogren’s syndrome，PSS)是一种以淋巴细胞浸润外分泌腺体为主要特征的全身性自身免疫性疾病，以口、眼干燥及全口龋坏等为常见的症状，还会出现腺体以外的多系统损伤[1-2]。西医对PSS多以替代、对症治疗以缓解症状，控制和延缓因免疫反应引起的组织器官损害进展，中医药治疗本病具有一定的优势，在减轻临床症状、改善人体免疫功能、提高生活质量、控制病情发展、降低复发的风险等方面取得很大进展[3]。中医多数医家将其归为“燥证”范畴，也有将其命名为“燥病”“虚劳”“燥毒症”等。高社光为全国第四批老中医药学术经验继承工作指导老师，河北省第二批中医药带徒指导老师，邯郸市名中医，长期从事PSS的中医研究，汲取众多名医的思想精华，对于PSS的诊治积累了丰富的临床经验。现将有关经验介绍如下，为防治PSS提供借鉴。

1 病因病机

高老师通过个人多年的临床经验总结，认为PSS的核心在于外感风邪，或先天禀赋不足，伤人之气血津液、败人之五脏六腑。阴津亏虚是根本，瘀血阻络是本病发展和缠绵不愈的重要原因。病机的关键是脏腑功能失调，阴虚津枯，阴伤气耗、气阴两虚，同时兼夹燥毒内盛、痰瘀阻络、阳气亏虚等兼证。冯兴华教授认为阴液不足、脏腑失养是本病的主要病机[4]。胡荫奇教授依据治疗 PSS的临床经验及PSS 病理演变过程，提出“先天禀赋不足为之本，热毒为之始，痰瘀为之形，阴虚为之终”的病机理论[5]。

1.1 气阴两虚 气阴两虚是原发性干燥综合征的发病基础。《医理辑要锦囊觉后篇》曰：“易热为病者，阴气素衰”。《通俗伤寒论》云燥“先伤肺经，次伤胃液，终伤肝血肾阴”，提示肝肾精血亏虚是内燥的根本。高老认为气血阴阳亏虚，均可致津液不足或输布障碍，致脏腑不荣，机体失润，阳气不能宣发外达，阴津不得输布，肌肤孔窍脏腑失于濡润，发为干燥病。SS患者阴虚质、阳虚质是其最常见的体质类型，中医证型以气阴两虚证最为多见，出现口干、眼干、关节痛等一系列病理反应[6]。

1.2 风邪瘀血互结 《读医随笔》曰“阴虚必血滞”。风邪侵袭人体，影响人体气血津液的输布，阻碍受侵袭部位的气血运行，以致络脉涸涩，日久亦可发生血热血瘀并损及阳气。

高老师认为风邪挟带寒湿热之邪来袭，痰湿内阻、湿与热结，或瘀血阻络、毒浊内蕴，皆可阻碍气机升降，津液气血输布不畅，久而闭阻经络血脉关节，形成燥痹[7]。米烈汉教授认为燥毒日盛，导致气阴损伤，血液运行不利，停滞为瘀，瘀血阻滞，脉道不通，四肢百骸、五脏六腑均失于津液气血的濡养，诸种干燥症状产生[8]。因燥、因虚、因郁、病久均可致瘀，“瘀血致燥”，瘀既是致病因素，又是病理产物。瘀而化热，阻碍津液输布，加重口眼干燥症状，瘀血内动经络，见周身关节疼痛难忍，血瘀内停脏腑，导致脏腑受损、功能失常[9]。

2 治则治法

2.1 益 气 PSS与气虚、气机失调有关。反之，气虚也和阴津亏虚息息相关、相互影响。气推动着血液的循环运行、津液的化生、循环、升降、输布和排泄。气旺能运载津行，血液为之流通。气虚津液化生无源，津亏不能濡润，脏腑不荣，机体失润，则燥痹乃成。高老师认为PSS为正气不足，气阴两虚，不能输精于皮毛以润泽鼻窍及皮毛肌腠，肌肉关节失于温养。益气是治疗PSS重要环节，气旺则津生，气机调畅可促进津液的生化输布。临证选用黄芪、生石膏、生地黄，宣肺通络，肺气充盛则津液布散于全身各处，协助心气推动血液运行，津液恢复，诸窍得养，可以缓解干燥的症状。益气生津散通调三焦，气阴双顾，兼入五脏，能改善气阴两虚证PSS患者的临床症状，提高患者生活质量[10]。

2.2 养 阴 气阴两虚是PSS发病之本，故益气养阴是抑制病机进展的关键。燥痹病位累及脾、胃、肺、肾、肝，脾阴亏虚则津液化生不足，肺阴被耗则无力推动津液输布，肝阴受损则筋脉濡润失职，肾阴亏虚则各脏腑皆亏，水液代谢输布障碍。外感燥邪，日盛不解，久蕴成毒，损伤气血津液而致阴津损耗，五脏六腑和经脉筋骨均无以营养滋润，关节、经络、肌肤失于润泽。通过益气兼以养阴，肺脾健运，挽救和保护腺体功能使津液得生，输布正常，滋阴以润燥、清热以祛燥。元代朱丹溪在《丹溪心法·卷一·燥结十一》中提出“燥结血少，不能润泽，理宜养阴”。高老师认为肝肾同调、肺脾兼养以使津液得生，源流不断，水津四布，全身脏腑组织官窍得以充养，则其燥自除。近年来，养阴生津法治疗PSS，根据中医辨证配伍养血益气、祛瘀通络、祛湿化痰、清热解毒等中药，疗效较好，不仅能改善PSS相关症状，还能降低相关免疫指标，一定程度上改善人体免疫功能[11]。补肾润燥方强调辛润肾燥，可能通过调节性激素水平改善PSS肝肾阴虚证患者的腺体损伤、减少炎症因子的释放，进而发挥改善患者的主观症状、唾液流率、泪液分泌等功能[12]。现代医学表明，益气养阴法通过整体调整患者全身状况，益气生津、养阴润燥，明显缓解PSS患者症状，同时又能够改善PSS患者多项实验室指标，尤其能够明显降低患者的血沉[13]。

2.3 化 瘀 瘀是PSS病变过程中的病理产物。燥邪日盛不解，郁而化热，暗耗阴精，逐渐导致气血亏少干涸不足以充盈脉道，脉道空涩，血液涩滞重浊，而成瘀血。患者出现口腔经常溃疡，口唇甚则手指青紫，皮肤紫癜，雷诺氏征等瘀血的表现，妇女月经后期，量少色暗有血块，均说明燥痹日久必入血分的发展规律。高老师认为津血同源，养血使血旺而津液为之流通，瘀去则气血调畅，津液流布，官窍得以濡养，燥象自除。临症选用当归、赤芍、桃仁、红花、丹参等活血化瘀药，以期津液得以敷布，筋脉得以疏通，助补益阴阳之品发挥作用，提高疗效。瘀血是影响燥痹发生发展和转归的关键因素，活血祛瘀法是治疗PSS的重要方法，尤其对于津伤较重患者，血活络通，津液才能畅达，官窍得以濡养[14]。郑清莲教授治疗PSS以滋阴润燥为主，并将补气活血化瘀的思想贯穿始终[15]。现代医家认为[16]，益气养阴祛瘀中药对SS具有较好的疗效，可明显改善患者口干、眼干症状，可能是通过抑制SS患者体内TLR9的过量表达，减缓或减轻B细胞的异常活化而发挥对SS的治疗作用[17-18]。

2.4 祛 风 《素问·风论》曰“故风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也”。湿、燥、热诸邪多依附风而侵犯人体[19]。风其性开泄，风能灼津，故易致口、鼻、眼干燥。痹证是由于风、 寒、 湿、 热等邪气闭阻经络，侵袭肢体经络，经络阻滞，或痰浊瘀血，中药治疗以祛风补气法为主[20]。高老师认为本病主要为风邪所为，阴虚内燥，正气虚弱，风邪易侵袭人体，影响肺之布散、脾之转输、肾之蒸化，血脉失充，风湿热邪滞留关节肌肉或筋骨。祛风除湿，宣降肺气、调节腠理开合使气机运转畅达，津液自行流通，助机体驱散潜伏深部之邪气，从而起到“邪退正安”与“毒去津复”的效应。临症多选用防风、党参、 黄芪、防己等。

气阴两虚，燥瘀毒三邪互结，津液代谢、输布异常，血脉涩滞不通，外不达四末，内不濡筋骨，人体肌肤、孔窍、百骸精枯干燥，发为干燥病。谨守病机，四法并用，络道通畅，津液输布有条，濡润四肢关窍。

3 典型病例

王某，女，59岁，2019年9月初诊。2016年11月诊断为干燥综合征。现症：口干，频欲饮水，进食干燥食物需送水，口唇有热痛感，供热，眼干涩，有摩擦、砂砾等异物感，鼻腔干燥时有鼻衄，关节疼痛或麻木不适，下肢遍布红色斑疹，情绪低落，身困乏力，纳可，大便偏干，小便黄，舌淡或舌红，舌苔薄干，前半少苔，脉细而小。辅助检查：双眼Schirmer试验2.87 mm/5 min，角膜染色(+)，口腔科检查：唾液流率0.05 ml/L。血液检查示：抗核抗体(ANA)：1∶320，双链DNA抗体(抗dsDNA抗体)(-)，抗SSA抗体()、抗SSB(+)、类风湿因子(RF)(+),C反应蛋白(CRP)1.38 mg/dl。IgG 25.2 g/L，IgA 30.6 g/L，IgM 11.8 g/L。辨证为燥毒亢盛、气阴两虚兼瘀血阻络。治当益气养阴，祛风化瘀为主。处方：黄芪30 g,全当归10 g，细生地、石斛、赤芍、五爪龙、防己各15 g，黄精、防风各12 g，生石膏、知母、制附子各6 g，临证时根据患者不同情况随症加减。服药期间忌生冷、辛辣刺激之物。1 剂/d，水煎服。28剂。二诊：自诉眼干、口干减轻，鼻衄止，关节痛缓解，仍有口干、疲乏无力。处方：守方继服28剂，赤芍、石斛各20 g，防风15 g。三诊：诸症好转，偶有关节不适。黄精、石斛15 g，防风10 g，继服28剂。门诊随诊。

按：本例为中老年女性，年高正衰，日久失养，素体肝肾亏虚，风邪轻扬开泄，津液乏源，滋生内热，积热生燥蕴毒，日久燥毒伏于体内而发病，临床表现为口干饮不解渴，口眼干燥表现显著。风湿毒邪，瘀血停滞于脏腑经脉，可见肢体关节隐痛、皮肤斑疹暗红。本病本虚标实，阴液亏损，津失输布不能上承口、眼、鼻诸窍，标实主要是经脉瘀阻，瘀毒互结。《重印全国名医验案类编》曰“风为阳邪，久必化燥”。燥邪日盛，煎灼津液而成瘀，蕴结日久，灼伤阴液，皆可蕴结为燥毒，毒瘀互结，导致形体败坏、阴津耗竭、阴阳倶损。治疗首当急则治标，予以祛风化瘀，通络止痛。《血证论》：“有瘀血,则气为血阻,不得上升,水津因不得随气上升”“疾去则不渴”。阴虚为 PSS 的结局，临床实际往往病变累及多个脏器，其中以肾为主。病情稳定之后，应尽早复体内阴津，调畅气血，佐益气养阴之品，健脾益气、补肾调肝以治本。故以“益气养阴、化瘀祛风”法随症加减。滋阴生津的同时需注重活血化瘀，瘀去血活，络道通畅，气机调畅，津液畅达。化瘀同时不忘滋阴润燥，使阴津得以输布，五脏六腑及四肢百骸得以滋润，也有助于及时清除体内产生之燥疾之邪，防止疾病进一步发展。用药宜兼顾到各脏腑，注重脾、肺、肝、肾四脏，扶正祛邪，调理脏腑气血阴阳。方中黄芪归肺脾经，补肺脾之气，升阳举陷，益卫固表。气充足则津液气化转输周流不息，冲脉盛，血海盈，经脉通畅。生地滋肾阴填精补髓，使得精血互化，还可清热凉血、养阴生津。知母性甘寒质润，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金而泻火，泻火之中长于清润。石斛具有滋养肾阴且有益胃生津、清热功效，专滋肺胃之气液，升达津液至口窍以止渴，滋肾阴可坚筋骨、强壮腰膝，血脉流通，阴津得布，肌肤得养。黄精养阴润肺、补脾益气、滋肾填精。在滋阴药物中稍配伍小剂量的制附子，以求“阳中求阴”。防风祛风解表，胜湿止痛。方中加入祛风活血通络之品,以冀血行通畅，津液敷布，脏腑组织得养,则燥可得润。当归辛行温通，为活气行血之要药，可补血活血，散寒止痛，血生阴自内足，血活瘀自去。与防风、黄芪同用，可治风寒痹痛、肢体麻木。五爪龙入脾胃经，具有祛风除湿、清热祛瘀、解毒消肿的功效。赤芍苦寒入肝经血分，清凉止血，散瘀止痛。防己辛能行散，苦寒降泄，清热，祛风除湿止痛。石膏清热泻火，除烦止渴，为清泻肺胃气分实热之要药。全方攻补兼施，祛风化瘀而不伤正，益气养阴而不留邪。药后干燥症状明显改善、鼻衄止、关节痛缓解。二、三诊得效，守方继服，黄精、石斛加量，以补阴扶正。经治疗，饮食渐增，阴液渐充而燥象渐缓，诸症得以改善。继续调理，病情乃愈。纵观该患者的治疗，总以益气养阴固其本，化瘀祛风治其标。

4 小 结

干燥综合征是临床常见的风湿免疫疾病疾病，但目前缺乏有效的治疗药物，现代医学对干燥综合征的治疗主要采取对症治疗。中医药在该病的诊疗中具有一定的优势与特色[21-23]。该病与中医学的燥痹相对，其病因病机较为复杂，病程缠绵，病因多为外感或内生燥邪毒，在疾病进展过程中可出现阴亏、气虚、痰瘀、湿等病理特点[24-26]。高社光教授总结历代名家及多年的临床经验认为气虚阴亏是根本，气阴两虚，燥瘀毒三邪互结，在本病发生、发展及预后中有着重要作用，瘀血是本病发展和缠绵不愈的重要原因，血脉涩滞不通，外不达四末，内不濡筋骨，人体肌肤、孔窍、百骸精枯干燥，发为干燥病。在PSS的治疗过程中，高社光教授从疾病本源出发，谨守病机，更注重辩证治疗，随症治之，益气养阴、化瘀祛风四法并用为治疗总则，益气则津生，滋阴则水津四布，全身脏腑组织官窍得以充养，祛风使脏腑经络气血功能、津液代谢得到恢复，化瘀则气血调畅，津液流布，经多年临床应用证实疗效确切，可显著改善PSS患者临床症状及体征，长期使用未见明显不良反应，为临床工作者防治干燥综合征提供宝贵的经验，对今后临床诊疗具有借鉴和指导意义。