马惠昇采用毫火针齐刺经筋法辨证治疗肩周炎思路

桑 涛,马惠昇 ，2,宋毛毛,杨振江,王 媛

(1.宁夏医科大学,宁夏 银川 750004;2.回医药现代化教育部重点实验室,宁夏 银川750004)

肩关节周围炎是临床上常见的筋伤疾病，因其肩关节囊及其周围肌肉、肌腱、韧带、滑液囊等软组织的慢性非特异性炎症，简称肩周炎。中医属“肩痹”“肩凝”等范畴，以肩部疼痛、功能活动受限为其临床特征[1]。好发于 50 岁左右的中老年人，女性稍多于男性，且呈慢性、隐袭性发病[2]，发病率为 2%～5%[3]。

本病早期以疼痛为主，呈刺痛，痛处固定，夜间痛甚，多数患者疼痛难忍，甚至夜间痛醒，难以入睡，使患者精神及身体上承受了巨大的折磨，且研究表明，长期炎症疼痛可能诱发抑郁[4]。后期主要表现为肩关节活动障碍，以内收、外展及背伸障碍为主，患者往往不能进行穿衣、梳头等日常活动，本病虽为自限性疾病，但其病程太久，疼痛症状较重，影响了人们的生活质量。

马惠昇老师多年研究骨与关节疾病、软组织损伤、颈肩腰背疼痛及风湿关节的临床诊疗，擅长脊柱推拿与回医理筋诊疗技术，临床擅用针灸、推拿、理筋、脊柱微调手法、针刀、注射等治疗颈、肩、腰、腿痛等筋伤疾病。现将其采用毫火针齐刺经筋法辨证治疗肩周炎思路浅析如下。

1 病机以经筋痹阻为主

1.1 外界环境所致 生活和工作环境阴冷潮湿，例如经常涉水，进出冷藏库或在雨季和潮湿的季节感受寒湿之邪的侵袭。还可能受到区域条件的影响，例如西北地区气候寒冷，易感受风寒之邪，痹阻经筋，均可致痹病。如《儒门事亲·痹论说》：“此疾之作，多在四时阴雨之时及三九月，太阴湿土用事之月。或凝水之地，劳力之人，辛苦过度，触冒风雨，寝处浸湿，痹从外入”[5]。此外，随着现代社会经济的快速发展，人们的工作压力增加，长期伏案工作，致使肩关节周围软组织劳损，粘连，活动功能受限。加之人们缺乏锻炼，使机体免疫力下降，易被风寒湿邪所侵袭，痹阻经筋从而发病。如《仁斋直指·论痹证》指出“由体虚之人，腠理空疏，为风寒湿三气所侵，不能随时驱散，流注经络”[6]。

1.2 药物所致 西医药物治疗肩周炎主要采用口服非甾体抗炎药及局部关节腔注射类固醇激素以抗炎镇痛[7]，但非甾体抗炎药却有不容忽视的不良反应，目前临床常见的主要有消化道损伤，如诱发和加重急性出血性胃炎和消化性溃疡，长期服用也会对肝肾功能造成损害[8]。脾胃为后天之本，主运化水谷而化生气血以濡养机体，脾胃虚弱运化失职，气血生化不足，机体四肢百骸及经脉失养而致痹。“肝藏血，在体为筋”，肝血不足，则筋失荣养，常成为筋伤疾患的内因，“肾藏精生髓，主骨”，由于筋附于骨，故肾虚亦常为筋伤疾患的内因。故《素问·上古天真论篇》指出“七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”[9]，临床常表现为老年人手足拘挛、肢体麻木、屈伸不利等。因此，肝肾气血精液亏虚，运行不畅，痹阻经筋，而致筋骨关节屈而不伸，肌肉麻木不仁而成痹。

1.3 手术所致 西医关于肩周炎的手术治疗主要包括关节镜下关节囊松解术及开放手术松解术[10]，适用于肩袖、韧带的断裂及经长期非手术治疗无效的患者。中医治疗疾病采用“扶正祛邪”的原则，祛邪在清除人体病邪的同时，终止病邪对机体的损害，保护正气，即所谓“邪去正自安”。祛邪原则适用于实证或真实假虚证，但患者年老肝肾亏虚又病程日久耗伤气血津液，机体本虚，又祛邪太过而复伤正，术后长期卧床，“久卧伤气”，气虚无以运血行，痹阻经筋成痹，又脾胃气虚而运化无力，气血亏虚，四肢失养而废用。如《素问·太阴阳明论》中说：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，比因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”[11]。

2 治疗贯彻“温阳散寒、筋骨并治”理念

中医认为正虚卫外不固是本病发生的内在基础，感受外邪是外在条件。风寒湿热之邪，乘虚侵袭人体，引起肩部气血运行受阻，或痰瘀阻滞，阻于经络，深入关节筋骨，以致肩关节痉挛、僵硬，活动受限。马惠昇老师认为本病病位在经筋，与外感风寒湿邪密切相关。故治疗全程需贯彻“温阳散寒”的原则，“寒者热之”，阳气充足则寒邪自化，且气旺则血液流行，筋脉通畅，风、寒湿痹自开。“肝主筋、肾主骨”，人体之筋皆依附于骨节而存在，才能发挥其“束骨而利机关”的作用，此外，《素问·痹论》云：“痹在骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈而不伸……痛者，寒气多也……”[12]。说明两者发病息息相关，筋作为肌肉、肌腱、筋膜等组织，为骨与关节提供丰富的血流及营养物质，筋不荣则骨必然失养，故在治疗是亦贯彻“筋骨并治”的原则。本病病性早期以风寒湿痹阻的实证为主，临床以疼痛为主要表现，后期病久耗伤精血，合并年老肝肾亏虚，主要以肝肾亏虚夹瘀，肝肾亏虚为主要表现的虚实夹杂之证，此时疼痛不显，以功能活动受限为主。肝肾亏虚，筋骨失养，又外感风寒湿邪，内外合邪而致痹。故在治疗肩周炎时马惠昇老师辨证施治，贯彻“温阳散寒、筋骨并治”理念。

2.1 在针刺上采用毫火针齐刺经筋治疗 据多数研究表明经筋相当于现代解剖中的骨骼肌及其辅助结构，如肌膜、肌腱、筋膜、椎间盘、韧带及关节等处结缔组织的筋肉系统[13]。在相关古籍中对于经筋的实质也有所记载，如《说文·筋部》谓“筋，肉之力也。从力，从肉，从竹。竹，物之多筋者”。且经筋分布均起始于四肢末端，结聚于关节、骨骼部，走向躯干头面，呈向心性，片面状，立体状分布，补充了十二经脉未达之处[14]。故马惠昇老师在针刺时选择齐刺经筋而非点刺，以扩大针感传导及刺激面积，且临床疗效优于点刺；在临床中多数患者因外感风、寒、湿邪发病，表现为风寒湿痹症为主的实证，且《灵枢·经筋》中指出，“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸”[15]；故针刺采用改良的毫火针以温阳散寒；古籍亦有火针“焠刺”治疗寒痹的记载，如《灵枢·官针》云“凡有刺九，以应九变……九曰焠刺，焠刺者，刺燔针则取痹也”[16]。因此，在临床中马惠昇老师常采用毫火针齐刺经筋治疗肩周炎，且取得良好的临床疗效。

2.2 用药上采用辨证施治且重在温阳

2.2.1 风寒湿痹证见：肩关节冷痛，甚者疼痛难忍，活动受限，患处沉重，遇寒痛增，得温痛减，病程小于半年，舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉弦涩或弦紧。治宜祛风除湿，温经通络，予以防风汤加减。常规用药如下：黄芪、山茱萸、防风、葛根、秦艽、桑枝、桂枝、姜黄、细辛、黄芪、红花、赤芍、当归、生地、炙甘草。本证邪袭表而客入经筋，然十二经筋多行于肌肉筋膜之间，且“脾主肉”，故用黄芪以健脾温补肌肉而为君，俾其形体壮实自能祛邪外出，肝主筋，张锡纯指出“山茱萸得木气最厚，酸性之中大具开通之力”，《神农本草经》谓其主寒湿痹，其性不但补肝而兼能利通气血。又佐以温经通络及活血祛瘀诸药品，不但能祛寒，且能散风，所谓血活风自灭。风寒除去，血脉通畅，疼痛自然消失。

2.2.2 肝肾亏虚证见：肩关节活动明显欠利，外展、背伸及旋转均受限，疼痛时轻时重，病程大于半年，肌肉瘦削，腰膝酸软，怕冷，疲劳加重，偶有口干，舌质暗淡，苔薄白，少津，脉沉细涩。治宜温通经筋，培补肝肾，采用独活寄生汤联合海桐皮汤加减。常规用药如下：独活、桑寄生、防风、海桐皮、透骨草、桂枝、川椒、牛膝、杜仲、仙灵脾、人参、当归、生地、山药、川芎、红花、炙甘草。本证乃疾病后期耗伤机体气血，以致肝肾亏虚，又体虚经筋失养，复感外邪以致发病。《内经·痹论》云：“病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。”方中以独活为君，祛下焦与筋骨间的风寒湿邪，而非补肝肾，强筋骨之药品，因肾藏精，肝藏血，肝肾同源，皆为先天之本，宜徐徐补之，以防滋腻化火，故临床用药时宜少量久服。

3 典型病例

患者金某，女，59岁，2019年12月5日初诊，患者诉1年前无明显诱因出现右肩部疼痛，呈刺痛，痛处固定，夜间尤甚，未及时诊治。近半年来患者右肩部疼痛呈进行性加重，伴活动障碍，以外展、外旋、背伸为甚，今为求中医系统治疗，遂就诊于我院门诊，刻下症见：患者神清，精神可，右肩关节疼痛，呈放射性，钝痛，怕冷，遇冷后加重，保暖后缓解，上举、外展、后伸受限明显，腰膝酸软，乏力，食纳可，夜寐欠安，大便溏。近期体重未明显减轻。舌质暗淡，胖大，边有齿痕，苔薄白，脉沉细涩。专科检查：右肩关节无畸形，局部肤色、皮温无改变，右肩关节周围压痛(+)，喙突及肱二头肌长头结节间沟压痛明显，右侧冈上肌压痛(+)，右侧肱二头肌长头肌腱压痛(+)，右肩关节前屈40°、后伸20°、外展50°，疼痛弧试验(-)，双上肢肌力及皮肤感觉未见明显减退，双上肢肱二、三头肌反射正常引出。辅助检查：右肩X线检查示：右肩关节骨质增生。中医诊断：漏肩风(肝肾亏虚夹瘀证)。治宜温筋活血止痛，培补肝肾。予以毫火针齐刺手太阴筋经及手阳明筋经，先找出病变筋经及压痛点、条索状、结节等反应点，后将直径为0.35 mm的毫针在酒精灯上烧红至发白，快速刺入反应点，将针体顺时针旋转360°后予以提插手法，使针感向周围传导，继旁开1寸各刺1针，手法同前。予以壮骨汤合海桐皮汤加减，用药如下：海桐皮、透骨草、防风、淫羊藿、仙茅、熟地黄、白术、茯苓各10 g，桑枝、川芎、牛膝、当归、白芍、酸枣仁各15 g，川椒9 g，白芷、炙甘草各6 g。共10剂，1剂/d，水煎2次取汁400 ml，分早、晚2次温服。经治疗10 d后，患者自诉精神可，右肩部疼痛缓解，活动功能较前明显改善，腰膝酸软症状明显缓解，怕冷较前明显缓解，纳食可，夜寐安，二便调。专科检查：右肩关节无畸形，局部肤色、皮温无改变，右肩关节周围压痛(±)，喙突及肱二头肌长头结节间沟压痛明显，右侧冈上肌压痛(-)，右侧肱二头肌长头肌腱压痛(±)，右肩关节前屈60°、后伸35°、外展80°，疼痛弧试验(-)，双上肢肌力及皮肤感觉未见明显减退，双上肢肱二、三头肌反射正常引出。继续予以毫火针齐刺筋经治疗，中药于原方中去酸枣仁，淫羊藿，白芷，加路路通、乳香、没药各10 g以通络止痛。予7剂，服法同前。经治疗7 d后，患者自诉右肩部疼痛不显，肩关节活动无受限，腰膝酸软症状不显，无怕冷，无乏力，纳食可，夜寐安，二便调。后电话随访，患者诉右肩关节疼痛症状无再发，关节活动无受限，嘱患者平素适当肩关节功能锻炼，注意保暖，勿劳累，调饮食，不适随诊。

按：本案患者为中老年女性，年老体衰、肝肾不足筋骨失养，加之患者从事农业活动，长期反复低头劳损颈肩部经筋，气血运行不畅，久而成瘀，经筋痹阻不通。故见颈肩部疼痛、僵硬，伴活动受限。《灵枢·经脉》：“小肠手太阳之脉……出肩解，绕肩胛，交肩上。大肠阳明之经……上臑外前廉，上肩出髃骨之前廉，上出于柱骨之会上。膀胱足太阳之脉……还出别下项、循肩骨内”，诸阳经循行、绕行肩颈部[17]，风又为阳邪，易袭阳位。又《素问·风论》：“风为百病之长也”，易挟寒、湿之邪合而为“痹”，风寒湿痹阻经络，不通则痛。患者气虚卫阳失充，无以“肥腠理”及“司开阖”，故见周身怕冷及乏力，且易为外邪侵袭，内外合邪，呈现虚实夹杂之证。治疗以温经散寒、培补肝肾为原则，方中海桐皮、透骨草为君以祛湿散寒、搜风通络止痛，防风祛风止痛，《神农本草经》谓其主大风，风行周身骨节痹痛，其味甘温，祛风同时兼实卫阳；白芷祛风燥湿，其质极滑润，和血脉而不枯耗，联合川芎活血行气之药，体现了“治风先治血，血行风自灭”之思想；川椒温筋散寒、通骨节，兼走中焦，俾其实脾土而充四肢；桑枝祛风湿、利关节而善达四肢经络，引药直达病所；淫羊藿、仙茅以补肾强筋骨，祛风寒湿邪，《日华子》：“治一切冷风劳气，补腰膝。”又佐以生地、当归、白芍养血滋阴以防温燥太过，兼柔肝伸筋止痛；患者因疼痛夜寐差，白芍合又酸枣仁以养血安神；牛膝引药下行归肾府，强筋骨、逐血气，走而能补；茯苓、白术健脾益气，合川椒以助脾胃运化水谷以生气血；因《药性论》谓白术“味甘辛，无毒”，故甘草为使合白术辛甘化阳以实卫，合白芍酸甘化阴以营阴；营卫调和，气血充足，则邪不可干，兼调和诸药。二诊时患者阳虚等症状明显缓解，睡眠明显改善，故减温补肝肾之药及养心安神之，继续予以通筋络止痛之药以治其标。

4 结 语

马惠昇老师认为肩周炎的病机多为经筋痹阻，究其原因，环境、手术术后都可能导致经筋痹阻，不通则痛，然外感风寒湿邪及机体亏虚、筋脉失养最为临床常见，故采用毫火针齐刺、经筋滞针法治疗联合中药口服辨证施治以贯彻“温阳散寒、筋骨并治”理念，肾阳为人一身阳气之根本，肾阳充足则卫阳得以充实，阳气虚耗非一日形成，故温补之法不可求速，缓缓补之配合散寒除湿，通筋活血之药以缓解患者痛苦，改善肩关节活动功能。此外，目前研究表明经筋与卫阳关系密切，是卫气运行与输布的主要场所，《灵枢·本藏》所言:“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也……卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”故卫阳充实则机体腠理致密，不为风、寒、湿邪所侵犯，经筋得以濡养，故能实现“束骨”“利机关”的作用[18]。针灸治疗肩周炎取得了显著的疗效，且目前临床中应用甚为广泛，其价格低廉、副作用小、适应症广泛、临床上亦为患者接受。

毫火针作为针刺的一种，除了具有普通针刺对穴位及病灶的刺激外，还有温热的作用，通过对针体外部加热直接作用于腧穴及病灶，能够快速的温阳散寒，活血通脉，祛风除湿，且激发人体阳气，以抵抗风、寒、湿等外邪侵袭[19]。且毫火针治疗疾病时对患者无创伤，疼痛较小，患者耐受力较高，操作简便，在临床易于实施。齐刺首记载于《灵枢·官针篇》:“齐刺者，直入一，旁入二，以治寒气小深者。或曰三刺，三刺者，治痹气小深者也。”指治疗痹症，寒邪稽留范围较小而又较深的针刺方法[20]。又“风为阳邪、易袭阳位”，常联合寒、湿等病邪使人致病。肩关节处人体高位，平素易被风邪及寒湿侵袭，故肩周炎在临床筋伤疾病中最为常见，患者往往认为可以自愈而不予重视，怠于诊治，以致病久耗伤肝肾气血，肢体失养而废用，甚至出现肩关节周围肌肉萎缩，略感外邪即引发疼痛，长期影响患者生活质量及日常工作，故对其尽早采取有效的治疗不容忽视。根据临床观察及医案，马惠昇老师采用毫火针齐刺经筋配合中医辨证以“温阳散寒、筋骨并治”治疗肩周炎的方法确有指导意义，可为临床诊治提供思路和参考。