井穴刺络放血配合巨刺法治疗脑卒中恢复期上肢痉挛疗效及对患者肌肉、运动功能的影响

王宏君，陈玺龙，郑佳仪，张海霞

(1.河北北方学院附属第一医院,河北 张家口 075000；2.河北北方学院中医学院,河北 张家口 075000)

脑卒中为常见疾病脑血管疾病，又称中风或脑血管意外，脑血液障碍在突发后往往会导致患者局部神经功能受损，长期的关节痉挛会导致运动模式异常，加重患侧功能异常[1-2]。痉挛性偏瘫为其常见并发症，疼痛、持续肌张力升高、关节僵硬等为其常见症状，严重者可诱发永久性关节挛缩。近年来，中医技术逐渐广泛应用在临床上，中医经络理论中提出“静脉所过、主治所及”，在临床治疗中多以患侧取穴，通过针刺患处经络，促进患侧功能恢复[3]。巨刺法出自《灵枢·官针》“巨刺者，左取右，右取左”，为传统的针刺手法，通过针刺患侧穴位，促进患侧功能恢复[4-5]。有研究提出，脑卒中患者多伴随意识障碍、昏迷，而井穴刺络放血为中医传统急救手段，对脑卒中昏厥疗效较佳[6]。本研究采用井穴刺络放血配合巨刺法对脑卒中恢复期患者进行治疗，旨在为临床治疗提供有效依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机数字表法将100例2017年至2019年9月在我院进行治疗的急性缺血性脑卒中患者分为治疗组和对照组各50例，其中治疗组男29例，女21例；年龄47～69岁，平均(58.36±2.8)岁。对照组男27例，女23例；年龄48～70岁，平均(57.32±3.9)岁。两组一般资料有可比性(P>0.05)。病例纳入标准： ①西医诊断参照《中国急性缺血性卒中诊治指南2018》[7]：急性起病；局灶神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；影像学出现责任病灶或症状/体征持续24 h以上；排除非血管病因；脑CT/MRI排除脑出血。②中医诊断标准参照国家中医药管理局制定的《中风病诊断及疗效评定标准》[8](1996年)。③首次中风患者，或既往有脑卒中病史但经治疗无肢体功能障碍残留者。④病程在3～14 d。⑤生命体征平稳。⑥对针刺操作无抵抗、恐惧及晕针等异常心理者。⑦自愿加入本实验者，并签署知情同意书。本研究经我院伦理委员会批准。排除标准：①腔隙性脑梗死、大面积脑梗死、脑干梗死患者；②进展性卒中；③治疗前存在意识障碍、定向力及认知功能障碍患者；④经检査证实有脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病等可引起软瘫的其他脑病患者；⑤合并严重的心、肝、肾等严重的原发疾病或精神病患者；⑥妊娠期或哺乳期的妇女；⑦对针具过敏或晕针，皮肤局部感染、溃疡，糖尿病患者血糖水平控制较差等不能接受针刺治疗的患者；⑧符合纳入标准但不合作，治疗时间不足28 d的患者。

1.2 治疗方法 两组患者均给予缺血性脑卒中后常规药物治疗。

1.2.1 对照组：以溶栓、抗血小板聚集、降脂、改善脑循环等为治疗原则，并积极防治并发症。

1.2.2 治疗组：在对照组的基础上，给予手十二井穴刺络放血及巨刺法治疗。选用一次性使用末梢采血针、一次性无菌毫针(规格：0.30 mm×40 mm)。井穴刺络放血：选取手井穴商阳、少商、关冲、中冲、少泽、少冲，先搓揉各井穴30 s至1 min，使之充血，采用75%酒精局部消毒，用一次性采血针点刺，每穴挤出血液5滴，使用消毒干棉球按压止血，隔天治疗1次，每周治疗3次，持续治疗4周。巨刺法：取健侧青灵、臂中、曲池、合谷；患侧肩髃、臂臑、手三里、合谷、足三里，75%酒精局部消毒，青灵、臂中直刺1～1.5寸，施提插泻法，以上肢抽动3 次为度(不留针)；其余穴位采用常规针刺手法，曲池、手三里、合谷施提插泻法1 min，肩髃、臂臑施捻转提插结合泻法1 min，足三里施提插捻转补法1 min，得气后留针30 min，1次/d，每周连续治疗6次，持续治疗4周。

1.3 观察指标

1.3.1 生活能力改善情况分析：采用改良Barthel指数(MBI)评估两组治疗前及治疗4周后生活能力。涉及10个条目，满分100分，0～20分为极严重功能障碍，25～45分为严重功能障碍，50～70分为中度功能障碍，75～95分为轻度功能障碍，100分能自理，分值越高，生活能力越强。两组患者肢体功能简式Fugl-Meyer运动(FMA)评分采用FMA评分量表测定患者肢体运动功能，满分100分，本研究主要采用其中上肢测量部分，满分66分，分数越低提示上肢运动功能越差。采用改良Ashworth痉挛量表(MAS)评估两组患者治疗前及治疗4周后肌肉痉挛情况：无肌张力增高为0级记0分；肌张力略微增强，进行被动活动时患侧肢体到终末端有阻力为1级记1分；肌张力活动有所增加，在被动活动中关节活动度有卡住感觉为1级+，记2分；肌张力2级，记3分；肌张力活动明显增加，被动活动患侧肢体均受阻，活动较为困难为3级，记4分；肌张力活动度高度增加，患侧僵硬，阻力较大，无法进行被动活动，为4级，记5分。

1.3.2 中医症状改善分析：依据文献[9]对两组治疗前后中医症状进行评分，包括疼痛、关节僵硬、痉挛、疲劳，症状重度、中度、轻度、无症状分别记6、4、2、0分，分数越高，患者症状越严重。抽取两组治疗前及治疗4周后清晨空腹血，并采用ELISA法测定Klotho、成纤维生长因子(FGF23)、G蛋白耦联受体APJ内源性配体(Apelin-13)水平，配合使用南京建成生物工程研究所提供试剂盒进行检测。

1.3.3 血脂水平变化分析： 抽取患者治疗前及治疗4周后清晨空腹血，采用全自动生化分析仪检测患者治疗前后血脂水平，包括高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)。

1.3.4 认知功能改善情况分析： 采用认知功能评分(MMSE)评估两组治疗前及治疗4周后认知功能，包括患者语言能力、注意力、回忆能力、记忆力、定向力、计算力条目，共含10个题目，总分30分，得分越高，患者智力越佳。采用国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估两组治疗前后卒中状态：含11个条目，轻度卒中记1～4分，中度卒中记5～15分，中-重度卒中记16～20分，重度卒中记21～42分，总分42分，得分越高，卒中越严重。采用神经功能缺损程度评分(NDF)评估两组患者治疗前后神经功能缺损程度，评分0～45分，其中神经系统及体征大部分消失，可独立行走，生活完全自理0～15分；神经系统及体征明显好转，可借助工作或在别人搀扶下站立，生活不能自理16～30分；神经系统及体征无改变或有所加重，不能站立，不能自理31～45分。

1.4 疗效标准 依据文献[10]评估两组患者临床疗效。基本痊愈：功能评分减少>90%以上；显著进步：神经功能缺损评分的减少程度为46%～90%；进步：神经功能缺损评分的减少程度为18%～45%：无变化：功能缺损评分减少17%；恶化：功能缺损评分不减少、或升高18%。神经功能缺损积分值的减少=(治疗前积分值—治疗后积分值)/治疗前积分值×100%。临床治疗有效率=(基本痊愈+显著进步+进步)例数/总例数 ×100%。

2 结 果

2.1 两组疗效比较 见表1。治疗组总有效为92.00%，较对照组74.00%高，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组疗效比较[例(%)]

2.2 两组治疗前后MBI、FMA、MAS评分比较 见表2。治疗前两组MBI、FMA、MAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组MBI、FMA评分均显著升高，MAS评分降低，且治疗组MBI、FMA评分高于对照组，MAS评分低于对照组(P<0.05)。

表2 两组治疗前后MBI、FMA、MAS评分比较(分)

2.3 两组治疗前后中医症状积分比较 见表3。治疗前两组患者疼痛、关节僵硬、痉挛、疲劳评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组患者疼痛、关节僵硬、痉挛、疲劳评分均显著降低，且治疗组以上评分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组治疗前后中医症状积分比较(分)

2.4 两组治疗前后Klotho、FGF23、Apelin-13水平比较 见表4。治疗前两组Klotho、FGF23、Apelin-13水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组Klotho、FGF23、Apelin-13水平均显著降低，且治疗组以上指标均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组治疗前后Klotho、FGF23、Apelin-13水平比较(mg/L)

2.5 两组治疗前后血脂水平比较 见表5。治疗前两组LDL、HDL、TC、TG水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组HDL水平显著升高，LDL、TC、TG水平降低，且治疗组HDL高于对照组，LDL、TC、TG水平低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组治疗前后血脂水平比较(mmol/L)

2.6 两组治疗前后MMSE、NIHSS、NDF评分比较 见表6。治疗前两组MMSE、NIHSS、NDF评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组MMSE评分水平显著升高，NIHSS、NDF评分降低，且治疗组MMSE评分高于对照组，NIHSS、NDF评分低于对照组(P<0.05)。

表6 两组治疗前后MMSE、NIHSS、NDF评分比较(分)

3 讨 论

缺血性脑卒中具有高发病，高复发，高致残，高致死的特点，西医主要通过溶栓治疗，在发病后尽可能的减少缺血半暗带的神经损害，从而保留肢体神经支配运动功能[11-13]。

卒中在中医学属“中风”范畴，刺络放血疗法及巨刺法源远流长，《内经》曰“凡用针者，虚则实之，满则泄之，宛陈则除之，邪胜则虚之……”，指出刺血之法可祛除瘀血、疏通经络[14-15]。“所出为井”，十二井穴为十二经脉阴阳之气始发之处，故针刺十二井穴具有通调十二经气的作用。《针灸大成》中记载：“凡初中风跌倒，卒暴昏沉，痰涎壅滞，急以三棱针，刺手十指十二井穴，当去恶血，乃起死回生妙诀”。研究表明，十二井穴刺络放血有保护脑细胞，减轻中风后遗症的重要作用,被认为是中风后及时有效的急救措施[16-17]。本研究发现采用井穴刺络放血配合巨刺法治疗脑卒中恢复期效果显著优于单独采用井穴刺络放血治疗，分析井穴刺络放血起效分为“感” “传” “效”三个环节，为中医独特的针刺治疗方式，通过刺激患侧穴位，起到消肿散结、和血养血、镇静止痛、调整阴阳的作用，针刺商阳出血有开窍醒神、宣泄郁热之效；少商为急救穴位之一，针刺少商出血有退热解表之效；针刺关冲有泄热开窍、退热解表之效；针刺中冲有清心泄热、开窍苏厥、通络之痛之效；针刺少泽有通络止痛、宣泄郁热之效；针刺少冲有清热熄风、醒神开窍之效，针刺以上穴位放血可共奏消肿散结、宣泄郁热、退热解表之功。巨刺首见于《灵枢·官针》，“巨刺者左取右右取左”。《素问·缪刺论》云“邪客于经，左盛则右病，右盛则左病，亦有移易者，左痛未已而右脉先病，如此者，必巨刺之”。中医认为形统于脑，而经络系统将“脑”与“形”相关联，针刺健侧腧穴可通过脑神的调节进而激发患侧经气[18-19]。现代解剖学的认知为巨刺法的应用提供了理论基础，脊髓、脑干网状结构、丘脑非特异性投射系统及大脑皮层等是“巨刺”效应产生的重要结构基础。缺血性脑卒中后采用巨刺法可激活支配区域神经元活性和神经干传导功能，有利于早期侧支循环的建立。临床研究证实，巨刺法针能够改善急性中风患者脑部血液循环，促进临床症状改善[20]。二者结合可发挥协同作用。本研究中治疗后两组MBI、FMA评分均显著升高，MAS评分降低，且治疗组MBI、FMA评分高于对照组，MAS评分低于对照组，提示采用井穴刺络放血配合巨刺法治疗脑卒中恢复期可显著改善患者生活质量、上肢功能及肢体痉挛。分析针刺为临床治疗脑卒中肢体痉挛的常用方式，可改善脑部供血情况，进一步促进神经元恢复，在行巨刺法后可有效降低谷氨酸水平，并提高γ-氨基丁酸水平，进一步提高γ-氨基丁酸受体在突触前后抑制作用，缓解痉挛[21-23]。Klotho为单向跨膜蛋白，为FGF23的协同受体，构成FGF23/Klotho系统，激活肾素-血管紧张素系统、炎症反应、介导氧化应激增强心血管疾病发生率；Apelin-13广泛分布在胃肠道、免疫系统、神经系统、肺等处，参与心血管疾病的发生、发展[24-26]，本研究提示采用井穴刺络放血配合巨刺法治疗脑卒中恢复期可显著降低Klotho、FGF23、Apelin-13水平，进一步降低心血管疾病带来的风险，提示采用井穴刺络放血配合巨刺法治疗脑卒中恢复期可显著改善患者认知功能、卒中状态，降低神经功能受损情况。

综上所述，采用井穴刺络放血配合巨刺法治疗可显著改善脑卒中恢复期患者卒中状态、认知功能、上肢运功功能及活动度，还可降低对神经功能的损伤及血脂水平。