刘竺华教授运用一贯煎治疗脾胃系疾病的临床思考

尹莎，刘竺华，李玮

(1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西中医药大学附属医院，山西 太原 030024)

0 引言

“一贯煎”方，出自清代《续名医类案卷》[1]，为名医魏之琇(字玉璜，又名柳州)所首创。魏之琇是清代医学家，又是当时有名的诗人，魏氏在辨病识证方面注重肝木的作用，认为临床内伤杂病多责之于肝木；在实践用药方面崇尚养阴，结合前人养阴增液观点，提出养肝阴，清肝火，柔肝木的观点。清代温病学家王孟英对此方颇为赏识，遂在整理时编入其合辑《柳州医话》中。魏之琇云：“余自创一方，名一贯煎。可统治胁痛、吞酸、疝瘕，一切肝病。”魏之琇此方，治病求本，关键在于肝，尤重肝、脾，用滋水涵木、清金制木、培土抑木三法，全力围绕肝木，统治一切肝病，谓一理贯穿始终，合“吾道一以贯之”之说，故以“一贯”而名之。余师在临床中重视古方，但不局限于古方的限制，根据临床随证变通，以求病机方药相对应。

1 病案1

王某某，女，65岁，2019年6月26日就诊，患者三年来自觉腹中有气，胃部怕凉，2018年8月曾于我院行胃镜示：1.胃角溃疡(A1)，2.十二指肠球炎伴糜烂，3.慢性非萎缩性胃炎，HP(+)，DOB=30.5，心电图报告正常，肠镜检查未见明显异常。患者诉近三年来间断于当地诊所服用中药(具体用药不详)，成药如附子理中丸、丹栀逍遥丸、开胸顺气丸等治疗，去年胃镜检查后曾进行根除幽门螺旋杆菌治疗，后间断口服雷贝拉唑肠溶胶囊治疗，患者自诉开始服中西药尚有效，后服药症状未减轻。现症见：患者仍然觉腹中有气，打嗝、嗳气后症状稍缓解，胃脘部怕凉，喜温喜按，无上腹部疼痛，偶反酸，无烧心，进食量少，口干口苦，大便日一次，质黏量少，小便正常。晨起后觉乏力。舌质暗红，舌底静脉瘀曲，脉弦滑。治则以疏肝和胃为主，方以“四逆散合百合乌药散”加减化裁并嘱患者复查胃镜。方药：百合24g柴胡12g白芍12g枳壳12g乌药12g醋香附12g佛手12g生地12g 炒麦芽18g炒谷芽18g紫苏梗12g丹参5g甘草5g，共6剂，水冲服，日一剂，早晚温服。二诊复诊时：患者自觉服药后症状减轻，2019年6月28日复查胃镜提示：胃溃疡，十二指肠溃疡，慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。继以上方加减调理并加泮托拉唑肠溶胶囊20mg 日一次口服。三诊复诊时：患者上消化道病情缓解，仍觉口干口苦，方选“一贯煎合四逆散合百合乌药散”加减，处方如下：生地12g，当归6g，川楝子6g，石斛12g，太子参10g，柴胡12g，枳壳9g，白芍12g，百合24g，乌药12g，山药9g，赭石9g，焦神曲20g，焦麦芽20g，香橼12g，甘草6g。以此方继续调理5周患者胃脘部诸症消失，病情缓解，体重增加4斤，复查胃镜溃疡愈合。

按：“上腹部怕凉”见于痞满、嘈杂、呃逆等多种脾胃系病证之中。金元以后大部分医家认为此病的原因在于胃寒，认为病机的本质是脾胃虚寒或寒邪犯胃。但临床上如果单以“寒”为切入点临证用药，效果反而没那么好。许多患者在就诊时会描述自己胃脘部怕凉，得热缓解，遇冷加重，大部分医家认为会认为这是脾胃虚寒导致的，需用辛热或温热之品散寒。经过临床总结，许多胃凉是由湿蕴不化、肝郁气滞、胃火上逆导致的胃阳受阻，胃脘失于温煦造成的。其中以湿浊蕴阻中焦和肝气横逆犯胃最为常见。①湿邪蕴阻中焦是胃脘部怕凉的主要原因之一。湿邪性质黏滞，易阻遏气机，且湿为阴邪，易伤阳气。当湿邪壅遏中焦时，阳气不能畅达至五脏六腑，就会出现胃脘部怕凉，甚者可见恶心、呕吐痰涎，痞闷不舒，纳呆，大便黏滞，舌苔白腻或黄腻，脉滑。治疗此病机导致的临床常见病当以祛湿为主，湿祛则气机得到通达，阳气可到达胃脘部，怕凉自除。临床一些医家误投温中散寒类药品，反而只能使病人口干口苦加重，其不能排除湿邪加热化为湿热，热邪反过来损伤胃阴的原因。故在治疗上，应结合临床，抓住主要病机，切莫眉毛胡子一把抓，耽误病情。②当今社会，随着步入信息化时代，人们的脚步越来越快，工作压力也越来越大，肝气郁滞的人屡见不鲜。肝主疏泄，肝气郁滞则全身气机不畅，阳气随着气机郁滞在某一局部，无法到达全身，局部可见胃脘部怕凉，胃脘部疼痛，全身可见手足不温，反酸、烧心、嗳气，得热舒缓，善太息，进食后嗳气频频，大便黏滞，舌淡红或暗红，苔白腻，脉弦滑。临床见此病情，可先通调气机后，待全身气机周转开，阳气便可顺着到达全身，发挥其温煦作用，胃脘部怕凉自然可以缓解。疏肝理气药以温热燥散之类为多，久用易化火伤阴，助生湿热，因此选择药物时应适可而止，而选择一些甘平的如“三花”玫瑰花，茉莉花，佛手花之类。

临床中的病人病机往往相对复杂，多数情况下是几种病因同时存在。比如发病之初是脾虚湿阻，日久则湿郁化热，造成脾虚湿热。还有一些老年患者初起邪实为主，日久难免耗气伤阴，气阴两虚。此病案中的病人一开始服用丹栀逍遥丸、附子理中丸起效，即疾病起初有肝郁气滞、胃阳不足的一面，但气滞日久会化热，服用辛热之药亦会化热，久之则伤阴，故后来效果不显。提示我们临证时要注重病机的转化，就诊时病人实乃“气滞”与“胃阴不足”共存也。一贯煎的君药为生地黄，《药性论》谓生地言：“能补虚损，温中下气，通血脉”。配合石斛，麦冬，枸杞子等药品，既能滋补胃阴，又可滋养肝肾之阴。《神农本草经》中记载石斛：“味甘，性平，主伤中，除痹，下气，补五藏，虚劳羸瘦，强阴。久服，厚肠胃，轻身延年”。四逆散来源于《伤寒论》，“少阴病，四逆，其人或咳，或或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄痢下重者，四逆散主之”，四逆散既有调和肝脾功效，又有宣阳气郁滞之效。百合乌药散以2：1的比例相配伍，有行气不伤阴的特点。

2 病案2

康某某，男，34岁，2020年6月20日就诊，患者诉1年前因饮食不规律出现间断胃脘部不适，加重三月，觉腹中有气，嗳气后症状减轻，伴左侧胁肋部不适，进食后加重。平素胃脘部怕冷，无疼痛、反酸、烧心，无恶心、呕吐等。自诉平时性情急躁，易口苦，口干。患者自发病以来未做过任何检查，自行服用“奥美拉唑”后效果不佳，遂就诊于我院门诊。现症见：患者胃脘部不适，觉腹中有气，嗳气后症状减轻，胃脘部怕冷，喜温按，伴左侧胁肋部不适，进食后加重，无反酸、烧心、无恶心、呕吐等，口干口苦，食欲差，大便日一次，小便正常，舌质暗红苔白，脉弦。予疏肝和胃法为治，方以小柴胡汤合一贯煎加减化裁并嘱患者检查胃镜。柴胡10g黄芩10g姜半夏10g 党参10g生地黄10g 沙参15g麦冬15g枸杞子6g川楝子6g甘草6g炒麦芽20g 炒谷芽20g，7剂，水冲服，日一剂，早晚分服。二诊复诊时：患者告知胃镜检查示慢性浅表性胃炎，药后诸证有减，嘱其原方加减继服7剂。后电话随访患者诉症状已大减，嘱其调畅心情，清淡饮食，原方继服1周以巩固治疗。

按：分析此病，起病初期，乃属肝胃不和证，患者为一青年男性，工作压力常年较大，受其影响，脾气急躁易怒，肝气郁结，胃失和降，肝郁日久必化火，火灼肝络，阴血亏虚；同时青年人中熬夜、玩手机现象已司空见惯，熬夜伤肝，易耗气伤血，日久耗伤肝胃之阴。肝宜柔宜疏，胃宜降宜通，应用柔肝疏肝之品滋养肝胃之阴，待津液来复，则肝自平胃自降。高斗魁[2]认为“肾旺，则胃阴充足”，《内经》中有言“肾者，胃之关也”，一贯煎方中既有北沙参、麦冬、当归、枸杞子益阴养血柔肝，又有生地黄为君药滋补肝肾之阴，肾阴一足，胃阴自足，柴胡以疏肝清热，少量川楝子疏肝泄热。如此配伍，可使肝体得以舒畅条达，胃自复降。

凡和平年代，情欲为病者居多。情欲则火生，欲动则火旺，精血津液因之暗耗，相火因之妄动。故近代病人多阴精不足，上实下虚者十之有九。情欲为病还可以导致情志不舒，气郁不伸的气机郁滞，若情志失和，会导致气血失调，进一步发展为脏腑失和，久而发展为郁病。气郁则血行不畅，故日久发为血郁，若气郁日久，热不疏泄，日久化火又易形成火郁。《素问·六元正纪大论》[3]曰：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气，过者折之，以其畏也，所谓泄之。”张景岳有言曰：“天地有五运之郁，人身有五脏之应，郁则结聚不行，乃至当升不升，当降不降，而郁病作矣，故或郁于气，或郁于血，或郁于表，或郁于里，或因郁而生病，或因病而生郁。”[4]心身双重的疾病需要我们在临床实践中去更多地重视、治疗。结合我们的生活，随着竞争水平的不断提高，人们面对的生活压力、工作压力和心理压力都越来越大，“996”工作制在一些发达城市畅行，发病年龄趋于年轻化，多样化，许多年轻人既要接受工作的考验，还要经受失眠、焦虑、抑郁等的折磨。绝大多数人去医院检查结果都正常，只是由于心理上的不适，产生生理上的不适和主观感觉，这就是心身疾病。有鉴于此，余师在临床工作中除了诊疗疾病，还注重与病人的沟通和交流，随着病人心结的打开，依从性逐渐提高，许多人的身心疾病得到了共同治疗，临床观察通过这种方式治疗的疾病预后较好。