Stanford B型主动脉夹层保留主动脉弓上分支血管技术应用

尹文俊，周建华，李勇，张世超

(云南省大理州人民医院 血管外科，云南 大理 671000)

0 引言

对于Stanford B型主动脉夹层来讲。在1999年就提出了相关的治疗方式，当时主要采用的是腔内技术进行治疗，这个极大的降低了治疗的风险和后遗症的出现[1,2]。目前的治疗方法主要是采用TEVAR进行治疗。同时这也在近几年来成为了主流的治疗方式[3]。该病的治疗首要主重的就是对于第一破口进行有效的封堵，这就要求在手术过程中要极其重视近端锚定区的范围。而就该病来说，想要实现完全的封堵，就必须对左侧的锁骨下动脉以及颈总动脉进行封闭。在临床研究中发现，由于近端破口和动脉LSA之间的开口一般都会在十五毫米以下，这就导致在治疗过程中近端锚定区的距离有所现在，不能够满足治疗的要求。一旦在这种情况下实施手术极其容易出现逆撕，严重的更是会出现夹层破裂的情况，危机患者的生命。2008年Ohrlande等[4]就相应的治疗方式开发了一种覆膜或裸的分支架植入的治疗方法，同时我们也将这一技术称之为烟囱技术，在临床的使用上也有着极为良好的效果。2004年，McWilliam等[5]经过相关的研究，其在报告中提出了原位开窗技术。ISF技术时无论之治疗的效果还是安全性上都有着明显的优势。当下，相关的主要开窗方式主要是通过射频探针等来达到开窗治疗的效果。近几年来，由于体外开窗技术的发展，对于不同情况的患者来说，我们可以进行相应的支架定制，以此来保证手术过程中的安全和有效性。杂交手术简单的来说就是开放手术和腔内技术的结合，其本身就在一定程度上将手术过程进行了简化，并且在对于Stanford B型主动脉夹层的治疗过程中，能够有效的对近端锚定区进行扩展。这在一定程度上有效的丰富了TEVAR的适用范围[6]。本院在对相关疾病的治疗上，由于采用了三种技术的有机结合，针对Stanford B型主动脉夹层的治疗得到了良好的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共选用26名符合相关诊断的患者，其中有着男性患者27名，女性患者9名，患者年龄在42-64岁之间，平均年龄约为51岁。对患者的病情进行分析，发现患者中处于急性期的有23名，而慢性期的患者仅为3名。患者全部都患有高血压，同时在进行手术之前都进行了相应的CTA检查，同时在得到结果后通过3D打印技术来对患者的病情进行具体内的分析。经过分析发现，其中原破口在左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉的开口之间的有着3名，而在左侧锁骨下动脉的有23名。而就患者的具体情况进行分析，其中原破口在左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉的开口的三名患者选择了右向左颈颈转流，手术中支架覆盖左颈总动脉及锁骨下动脉。而其中6名患者在进行体外开窗的手术方式保留左锁骨下动脉，10名进行原位开窗保留左锁骨下动脉，以及7名采用烟囱的技术进行手术保留左锁骨下动脉。对于手术患者均嘱咐其在术后的第1、第2、第3以及第12个月进行复查，主要确认是否出现支架内漏以及支架的畅通性和并发症的出现等等。

1.2 方法

1.2.1 单烟囱保留左侧锁骨下动脉

通过术前的相关检查来对患者的病情进行细致的分析，以此来判断哪个血管需要进行修复。根据夹层累及下段血管情况，取左/右侧股动脉切口，同时行左侧肱动脉穿刺或切开游离左侧肱动脉。在手术过程中要通过DSA造影对肾动脉等动脉进行检查，以此来确定导管的位置和周围的情况等等，并且根据情况来选取近端或远端的锚定区。其中就近远端锚定区的主动脉直径来说，我们要根据其情况来选取相应的大动脉支架。在左侧锁骨下动脉主要采用的覆膜Viabhn的烟囱支架，同时通过常规的TEVAR手术方法来完成。具体的操作就是通过置换两米六的长硬导丝，以此来导入相应的主动脉大支架，然后再通过左肱动脉将烟囱分支架导入其中，释放支架的方式是先释放主动脉支架，再释放分支支架，并且要求分支支架要超出主动脉支架的覆膜。完成相关的操作后要再进行造影以此来确定分支支架的位置和相应的通畅情况。完成手术之后，给予患者阿司匹林100mg，口服，每日一次。记录术中、术后根据DSA造影结果测量支架近端主动脉直径、支架远端主动脉直径、覆膜支架长度，以备术后复查比较。

1.2.2 原位开窗技术

这一技术主要是近几年兴起的，其本身有着较高的成功率，并且出现内漏情况也相对较少。这些都是较为良好的优点[7-8]。该方式主要是通过穿刺和激光的方式类似达到开窗效果。而原位开窗方式能够有效的避免因为封闭LSA而导致出现的相关并发症的发生。这是一种较为安全的手术方式[9]。而这种方式在一定程度上也存在着风险，简单的来说其可能在开窗后由于碎屑或者是气体的脱落而出现脑栓塞的风险。这其中最为重要的就是主动脉弓的形态等因素的影响。在具体的手术过程中。放大影像调整保持鞘管与导管角度，穿刺针尽量与覆膜支架垂直，可避免导管沿覆膜支架与主动脉间隙滑脱而误损伤主动脉。

1.2.3 术中体外预开窗技术

这种开窗方式在一定程度上是通过移植物体外预来达到的。通过该技术我们可以有效的避免夹层裂开的出现。还有就是在一定程度上可以保证LSA等方式在手术过程中的通畅性[10]。这种手术方式对于近端锚定区不足的患者也可以说是一个较为良好的选择。术前根据CT影像及3D打印技术，详细评估分支血管直径，角度，将支架在体外释放三节，用手术尖刀开窗，并在开窗近端缝一金属Mark作标记，将支架回收入鞘，按TEVAR手术标准，精确释放主动脉支架。

1.2.4 颈颈转流技术

对于夹层逆撕或原发破口位于临近左颈总动脉的，开放手术行左颈动脉转位或搭桥，重建左侧颈总动脉后，常规行TEVAR术，将大支架近端释放至左颈总动脉，覆盖左颈总动脉。

2 结果

本研究所选取的病例，患者在手术中没有出现明显的并发症状，也未出现死亡，成功率高的100%。手术后三个月和六个月的复查之中，患者的夹层都有着较为良好的隔绝效果，也并没有出现支架移位、脑梗塞等并发症。并且当下还有一部分患者处于随访中，所有患者每一年都进行相应的CTA复查，主要确认是否出现支架内漏以及支架的畅通性和并发症的出现等等。

3 讨论

对于Stanford B型主动脉夹层来说，尽管目前的腔内技术已经成为较为主流的治疗方式。但是由于该病情的复杂性，在进行具体的临床治疗的时候还没有形成一个较为统一的共识。目前的处理方式多种多样，并且都有着良好的治疗效果。但是不论是哪种技术，最为重要的还是近端锚定区的选择。右椎优势的患者视情况可直接封闭左侧锁骨下动脉，本组中3例夹层累及至左颈总动脉的患者行颈颈转流后将主动脉支架放置于左颈总动脉近端，封闭左颈总、左锁骨下动脉，术后未发生脑梗及左上肢缺血症状。烟囱技术的关键就在于内漏和闭塞的处理。为了更好的防止这两个问题的出现，首先我们要进行的就是较为严格的术前CTA评估，这一评估内容主要包含了近远端锚定区的情况，分支血管的具体情况等等。而最为适合采用此项技术的情况包括以下几点。第一就是目标分支血管和主动脉弓之间的角度在30°之下；还有就是主动脉支架的选择应包括近端锚定区范围，并且要大10-15%左右，否则就会容易出现内漏。采用烟囱技术保护分支血管，烟囱的远期通畅决定着远期效果。原位开窗技术在体内完成穿透主体覆膜支架是原位开窗技术的关键步骤，因完全腔内实施，理论上更具优势。然而这项技术对于该病的治疗有着一定的局限性，主要原因就是该技术不能用于远端主动脉弓扭曲等情况的患者。此外，这项技术对于施术者的要求也十分严格，如果操作失误就极其容易造成开窗失败，或者会因为碎屑的脱落而引发脑梗塞的出现。一旦出现开窗失败，为了进行相应的补救就必须采用烟囱技术。另外我中心充分利用现有支架及技术，于术中根据每个患者不同情况进行个体化预开窗，近中期随访结果显示效果良好。

总的来说，随着医疗技术的不断发展，针对血管腔内的治疗技术也得到了飞速的进步，而由于TEVAR技术是一个主流的治疗Stanford B型主动脉夹层疾病的方式。其本身有着较强的安全性和实用性。与传统的技术相比有着较低的手术难度，并且在并发症以及安全性上都有着明显的优势，对于患者来说是一个有效的保障。而一旦患者的病情要求我们要对锚定区进行扩展，我们就可以采用颈颈转流来实现。这就在一定程度上能够使得患者的LSA符合相应的施术要求。而采用TEVAR治疗时，本人认为烟囱、开窗等技术的联合使用，能够有效的对近端锚定区进行扩展。这在一定程度上有效的丰富了TEVAR的适用范围。同时还要重视的就是技术的选择要根据患者的病情以及患者本人的意愿。