血尿素氮对急性心肌梗死预后的预测作用

孙健康，何泉

(1.重庆医科大学研究生院，重庆400010；2.重庆医科大学附属第一医院心血管内科，重庆400010)

0 引言

急性心肌梗死患者在冠脉支架植入术后长期随访中，有出现心力衰竭、死亡等不良事件。国外大量研究发现，心肌梗死患者住院期间血尿素氮偏高提示预后不佳。现对血尿素氮对急性心肌梗死预后的预测作用进行综述。

1 对急性心肌梗死的患者长期死亡率的预测作用

在预测急性心肌梗死患者的长期死亡率方面，血尿素氮比肾小球滤过率更有附加价值。研究表明，血尿素氮(BUN)可独立预测急性心肌梗死(AMI)患者的短期和中期预后[1]。通过8.6年的随访来评估急性心肌梗死患者肾小球滤过率(eGFR)之外BUN的附加预测价值[2]。这项回顾性、观察性单中心研究连续纳入了1332名急性心肌梗死患者(中位年龄64岁，男性占58.4%)。入院时测定BUN、肌酐和eGFR值。在平均8.6年的随访中(四分位范围[IQR] 4.0-11.6)，408名患者(30.6%)经历了研究终点的心血管死亡。BUN(中位数17.0 mg/dL [IQR 13.5-22.7])是单变量Cox回归风险比(HR)每1个标准差增加2.10，95%置信区间[CI] 1.94-2.28，P＜0.001)中心血管死亡的重要预测因子[3]。在对人口统计学、临床变量和eGFR进行多变量调整后，这种相关性仍然显著(调整后HR 1.52 [CI 1.16-2.00，P=0.003])[4]。BUN与预后的相关性较大。入院时循环BUN是AMI患者长期心血管死亡的独立预测因子，其预测能力超过eGFR[5]。BUN不仅能反映肾功能，还能反映AMI期间急性血流动力学和神经体液变化，有助于识别高危患者[6]。

心肌梗死又叫心肌梗塞，心肌梗塞是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快，血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。尿素氮即指“血尿素氮”，血浆中除蛋白质以外的一种含氮化合物，它从肾小球滤过而排出体外。在肾功能不全失代偿时，BUN将升高。所以临床以将其作为判断肾小球滤过功能的指标。汽车系生物学Rambam医学中心和以色列海法拉帕波特医学院的一项研究表明，肾功能不全与急性冠脉综合征和其他心血管疾病的死亡率增加有关。方法：估计肾小球滤过率(eGFR)，入院时BUN与住院期间BUN变化之间的关系在1507例急性ST患者中评估了病程和长期死亡率高度心肌梗死(STEMI)。结果：中位随访27 月(范围12到44个月)，281 患者(18.6%)死亡。在多变量中 考克斯回归模型，入院时 BUN升高(≥25 mg/dL)是独立预测因素，调整临床变量后的死亡率和eGFR(调整后的危险比[HR] 1.7；95%置信区间 [CI] 1.2-2.3，P=0.0015)。对于升高的BUN也获得了类似的结果。入院时肌酐比(≥25)(HR调 整 后)2.0；95%CI 1.4-2.8；Pb＜0.001)。增 加 最 高 入 场 价 值50%260名患者(17.3%)在医院病程中发生，并与临床调整后的死亡风险增加相关入院时的eGFR和BUN变量(HR，1.7 95%CI 1.3-2.2；Pb＜0.001)。讨论：入院时BUN和BUN/肌酐比值升高在STEMI患者中是长期死亡率的独立预测因子。BUN水平升高，住院期间预示不良结果独立于eGFR和BUN入场。

2 血清尿素氮、肌酐和肾功能的评估:老年心血管疾病患者的死亡率

肾功能不全可预测心血管病人死亡率的增加，但量化风险的最佳肾脏评估指标尚不确定。比较了住院时血清尿素氮(SUN)水平、肌酐水平、改变饮食对肾脏疾病(MDRD)率的影响，以及梅奥估计的肾小球滤过率(eGFR)对死亡率的预测[7]。对医院老年患者的回顾性队列(＞=65岁)因心肌梗塞住院(n=44437)和心脏衰竭(n=56652)，在比例风险模型中，肾脏评估器与1年死亡风险、风险大小和预测风险(百分比方差解释)的相对重要性进行线性比较[8]。血尿素氮水平、肌酐水平和eGFR与死亡率呈线性关系[9]。这些指标预测了心肌梗死患者的风险稳定增加，这些患者的血尿素氮水平大于17 mg/dL(＞6.1 mmol/L)，肌酐水平大于1.0 mg/dL (＞88.4 micromol/L)，eGFR小于100 mL/min/1.73 m2[10]；在经历心力衰竭的患者中，血尿素氮水平大于16 mg/dL (＞5.7 mmol/L)，肌酐水平大于1.1 mg/dL(＞97.2 micromol/L)，eGFR为90 mL/min/1.73m2或更少[11]。相比之下，MDRD未能识别风险增加50.0%的经历了心肌梗死患者(MDRD eGFR＞55mL/min/1.73m2)和60.0%的经历了心力衰竭患者(MDRD eGFR＞44mL/min/1.73m2)[12]。血清尿素氮水平和梅奥eGFR的在预测心血管风险价值最大[13]。在心肌梗死和心力衰竭患者中，根据包括肾脏测量在内的模型，每增加5-U血浆尿素氮，Mayo eGFR的调整死亡率分别增加3%和7%，每减少10-UeGFR，分别增加3%和9%(P＜0.001)[13]。在所有指标中，血尿素氮水平对预测死亡率的相对重要性最大[14]。在老年心血管患者中，以血浆尿素氮和肌酐为基础的测量是出院后死亡率的强大预测因子。只有MDRD eGFR不足以量化轻度损伤患者的风险。新的估计，如梅奥eGFR，可能在这些患者的预后中发挥重要作用。

3 高水平的血尿素氮是急性心肌梗死患者住院死亡率的重要预测因子

高水平的血尿素氮(BUN)已被证明可以显著预测急性失代偿性心力衰竭患者的不良预后。然而，在急性心肌梗死(AMI)患者中，这一关系尚未得到充分研究。日本一项研究调查了高水平的BUN是否为AMI患者住院死亡率和其他临床结果的重要预测因子。日本通用诊断急性心肌梗死登记(J-MINUET)是一项前瞻性、观察性、多中心的研究，在28个机构进行，连续纳入3283名AMI患者。排除了98名入院时未记录BUN水平的患者和190名进行血液透析的患者。对2995例患者进行回顾性分析。BUN的tertile为1.5-14.4 mg/dL (tertile 1)、14.5-19.4 mg/dL (tertile 2)和19.5-240 mg/dL (tertile 3)[15]。BUN tertile的增加与住院死亡风险的逐步增加相关(分别为2.5、5.1和11%；P＜0.001)[16]。在调整降低的肾小球滤过率(估计GFR＜60 mL/min/1.73 m2)或Killip分类后，也观察到了这些关系。在多变量分析中，在调整肌酐和其他已知预测因子(BUN tertile 3对1，调整比值比[OR]：2.59，95%置信区间[95% CI]：1.57-4.25，P＜0.001)后，高水平的BUN显著预测住院死亡率；BUN tertile 2对1，调整或：1.60，95% CI：0.94-2.73，P=0.081)[17]。高水平的BUN可能是AMI患者住院死亡率的有用预测因子。

4 血尿素氮/肌酐比值对急性心肌梗死合并急性心力衰竭患者长期预后的预测价值

急性心肌梗死(AMI)患者急诊经皮冠状动脉介入治疗后的远期预后是目前关注的焦点，相关研究正在积极探讨与预后相关的危险因素。急性心肌梗死并发急性心力衰竭(AHF)患者预后不良。近年来，一些研究发现，血尿素氮/肌酐比值(BUN/Cr)比单纯BUN或Cr更能预测AHF患者的预后[19]，AMI患者作为AHF的常见病因之一，其远期预后与BUN/Cr的关系尚不清楚[20]。通过连续登记了389名AMI患者。根据AHF及入院时BUN/Cr中位15.32分，将患者分为4组(非AHF +低BUN/Cr、非AHF +高BUN/Cr、AHF +低BUN/Cr、AHF +高BUN/Cr)。随访1年，研究终点被定义为全因死亡率。使用Cox比例风险分析评估与1年死亡率相关的预测因子，使用Kaplan-Meier分析评估生存率。163例患者(41.9%)在住院期间发生AHF，29例患者在1年随访期间死亡[21]。Cox比例风险分析证实了AHF和高BUN/Cr与死亡率之间的相关性[22]；然而，与AHF +低BUN/Cr的相关性没有统计学意义。AHF联合BUN/Cr升高与AMI患者死亡风险增加有关，提示BNU/Cr对AMI合并AHF患者的预后具有预测价值[23]。

5 普通人群和急性心力衰竭患者血尿素氮肌酐比率

在一项关于普通人群和急性心力衰竭患者血尿素氮肌酐比率的研究中，在没有心血管共病的普通人群中的4484名受试者中，计算了不同年龄和性别的BUN/肌酐比值正常值，得出了一个高于或低于正常范围的BUN/肌酐比值(超过95%的预测区间)[24]。在2033例AHF患者中测试了异常范围与预后的关联，包括180天内全因死亡、60天内死亡或心血管或肾脏再入院以及60天内心力衰竭再入院[25]。在一组AHF患者中，482例(24.6%)和28例(1.4%)心衰患者分别被分为高于正常范围组和低于正常范围组。Cox回归分析，高于正常范围的尿素氮/肌酐比值组是全因死亡(HR：1.86，95%可信区间1.29到2.66)和死亡或心血管及肾脏病变再住院的独立预测指标 (HR：1.37，95%可信区间1.03到1.82)，但不是心衰再住院的预测指标(HR：1.23，95%可信区间0.81到1.86)[26]。