角膜塑形镜控制青少年近视发展的研究进展

何子墨，崔云

(1.长治医学院，山西 长治 046000；2.长治医学院附属和平医院眼科，山西 长治 046000)

0 引言

近视是全球性难题，影响着全世界约30%的人口，随着经济的发展、智能产品的普及，到2050年全球约50%的人口将会受到影响[1]。目前，发病年龄小、发展速度快以及高度近视占比上升是我国青少年近视发展的总体趋势[2]。卫健委最新数据表明，2018年全国青少年近视患病率高达53.6%。角膜塑形镜以其非手术、可逆性、个性化的特点，成为当前控制近视发展的新方式[3]，为近视防控带来了希望。

1 关于角膜塑形镜

1.1 角膜塑形镜的历史

二十世纪五十年代首次出现角膜塑形方向的研究，1962年国际角膜塑形会议上正式定义角膜塑形这一概念。早期研究采用了硬性角膜接触镜，缺点包括塑形效率低、镜片定位差、不稳定、容易偏位、配戴者异物感强烈等，在引入反转弧后形成了3弧设计，仍存在可矫正屈光度小的缺陷；之后4弧镜片增加了一段与角膜平行的配适弧，使定位更稳定，进一步提升矫形作用；目前，配适弧再细分为2段不同曲率的弧段，成为5弧设计，增强塑形的合理性和稳定性。

1.2 角膜塑形镜的机制

角膜塑形镜采用了中央弧度平坦、周边弧度较陡的设计，与人眼角膜形态正好相反，这种逆几何设计使角膜被压平固定。角膜塑形镜中央部平坦的基弧对角膜前表面产生机械压力，周边弧度较陡的反转弧对角膜产生负压吸引力，使角膜上皮重新分配，细胞间液发生转移，导致角膜发生可逆的、合理的、可控的基质重塑[4]。近年来，对于角膜塑形镜控制近视发展机制的研究中，已被证实的是周边近视性离焦理论[5-7]。Kang等[8]通过测量戴镜前后周边屈光度，得出中心屈光度出现远视性漂移和周边屈光度出现近视性漂移结果，因而产生相对周边近视性离焦，这可能是抑制眼轴增长、缓解近视进展的机制。此外，镜片中央区的基弧压平角膜可使射入眼内的光线聚焦于视网膜前，从而形成近视离焦，控制屈光度的增加，从而有效控制近视发展[9-10]。

2 角膜塑形镜的疗效观察

2.1 视力及屈光度的变化

常枫等[11]对38例11-19岁的青少年近视患者分析比较戴镜前后眼参数变化，发现裸眼视力在戴镜1周后上升幅度最大，3月后进入平缓期。一些学者的研究也证实了[12]角膜塑形镜不仅可以控制屈光度增长，还能降低当前屈光度，提高裸眼视力。角膜塑形镜和0.01%的阿托品在延缓近视发展方面有确切的疗效，且疗效相似[13-15]，但是，儿童长期使用抗毒蕈碱药物的效果仍有待进一步研究[16-17]，而长期配戴角膜塑形镜控制近视发展的疗效已被广泛认可。

2.2 眼轴的变化

根据解剖生理学特点，正常青少年随着年龄的增长，眼轴也在不断增长，但正视眼和近视眼的眼轴增长速率有着明显差别。Cho P团队[18]研究表明角膜塑形镜可有效控制青少年低中度近视患者眼轴的增长。Wang[19]等认为，屈光度较大的近视患者，角膜旁周边区域更陡峭，佩戴角膜塑形镜后会产生更大的周边离焦，因此可以更有效地减慢眼轴增长。因此，角膜塑形镜对低中高度近视患者都有减缓眼轴增长的作用。另外，Walline等[20]发现，角膜塑形镜与其他眼镜等相比，减缓眼轴增长的效果更好。

2.3 角膜曲率的变化

角膜塑形镜通过重塑角膜前表面来降低屈光度[21-22]。当角膜中央变平，角膜K值会减小，所以K值的大小可以评估角膜塑形的效果。李健等[23]研究发现戴镜第一夜裸眼视力提高，K值降低，1月后趋向稳定，3月内效果最佳，之后进入稳定期。姜珺[24]等和Liong等[25]研究都得出戴镜1年后角膜陡峭K值及平坦K值均下降，说明角膜塑形镜可使中央角膜变平，降低屈光度。

2.4 对比敏感度的变化

用裸眼视力来评价视觉质量是不全面的，视觉质量应包含客观视觉质量评价、对比敏感度和人的主观感受。对比敏感度是人眼对不同对比度、不同空间频率物体的识别能力，可以准确定量的检测视功能，因此可以更全面地评估人眼视觉质量[26]。有研究[27]显示，配戴角膜塑形镜后对比敏感度未降低，视觉质量未改变。

3 角膜塑形镜的安全性观察

3.1 眼压的变化

眼压是临床上评估眼部健康、辅助诊断眼部疾病以及观察预后的重要基础指标，是青光眼的诊断依据。非接触式眼压计因其操作简单且无创，在临床上最常见，但准确性会被角膜曲率和厚度的变化所影响。Chang等[28-29]研究表明配戴角膜塑形镜后，用非接触式眼压计和Goldmann压平眼压计测量的眼压均会下降，可能的原因是中央角膜厚度变薄。所以配戴角膜塑形镜的患者眼压测量值比真实值低，这一点将会对临床工作中青光眼的早期诊断产生一定影响[28]。

3.2 角膜内皮和角膜厚度的变化

角膜内皮具有不可再生性，Cheung和Cho[30]通过对6-12岁近视儿童的角膜内皮图像的分析发现，戴镜2年后角膜内皮变化不明显。郭曦、谢培英等[31]一项7年长期随访观察显示，中低度和偏高度近视患者长期戴镜后角膜内皮细胞和总体角膜厚度无明显差异。Sridharan等[32]发现戴镜后角膜中央厚度变薄，但角膜厚度在戴镜第一夜后出现增厚趋势，摘镜4小时后恢复，这可能是因为第一次配戴有轻度角膜水肿，一段时间后水肿消失，角膜厚度恢复。

3.3 泪膜的变化

李健等人[33]的研究显示，戴镜后各时间点泪膜破裂时间(TBUT)均显著降低，1周后逐渐平稳，泪液基础分泌量无明显差异，说明泪膜稳定性降低而泪液基础分泌不受影响。近期，徐曼等人[34]对比了短期、长期戴角膜塑形镜患者以及配戴框架镜患者TBUT，结果无统计学差异，认为短期或长期戴镜均对泪膜稳定性无明显影响。这两种结论的差异，可能是由于角膜塑形镜的设计和材料不断改良，对泪膜稳定性影响降低所致。

3.4 并发症的发生

角膜塑形镜是硬性接触性镜片，与角结膜等眼部结构直接接触，使角膜上皮细胞处于缺氧环境，另一方面对上皮也会引起机械性损伤，导致一些眼部并发症。艾欣等[35]关于角膜塑形镜安全性Meta分析结果显示，塑形镜组发生不良事件的可能性是框架镜组的6.4倍，但大多数是角膜轻度点染，易于处理。郭曦等[31]随访患者戴镜7年后发现轻度角结膜并发症的发生率＜7%，未出现严重并发症。因此，长期配戴角膜塑形镜的安全性有所保障，但前提是要严格遵循验配及戴镜规范。

4 角膜塑形镜的发展前景

目前，我国青少年近视患病率居世界前列，近视低龄化已成为急需解决的问题。“健康中国2030”规划、“十三五”全国眼健康规划已相继出台，2018年教育部等八部门联合印发《综合防控儿童青少年近视实施方案》，2019年国家卫健委制定《儿童青少年近视防控适宜技术指南》，进一步指导科学开展防控工作。由此可见，国家对青少年近视防控工作愈加重视，防控方式也日益增多，角膜塑形镜经过多次更新换代，已被认为是一种针对青少年近视患者安全有效的矫正视力、延缓近视发展的方法。在角膜塑形镜未来的发展中，可以通过不断改良优化镜片设计，从而提高配戴效果的可预测性，个性化应用于近视防控，受益于更多青少年近视患者。