半夏泻心汤古今应用探析

徐艮芬，李慧臻

(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150)

0 引言

半夏泻心汤是张仲景治疗“心下痞”的代表方，历代医家对其推崇备至，多有相关记载。现代医家在继承前人经验的基础上，不断深化对半夏泻心汤作用机理和临床应用的研究，在充分发挥传统经方优势的基础上，逐步拓展了半夏泻心汤的主治病症。目前不仅在消化系统疾病中应用广泛，在符合半夏泻心汤证的呼吸、内分泌等其它系统疾病中也有很好的疗效。本文参考相关古代典籍及近7年文献，旨在为半夏泻心汤的古代文献研究和现代临床应用提供参考，现将其概述如下。

1 溯源

半夏泻心汤为东汉著名医家张仲景所创，首见于《伤寒杂病论》，书中有两处可见，一是：《伤寒论》第49条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者复与柴胡汤……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”二是《金匮要略方论.呕吐哕下利病脉证第十七》篇：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”

本方由小柴胡汤加减化裁而成，为治疗中气虚弱，寒热错杂，脾胃不和的代表方。方中以半夏为君，散结除痞，降逆止呕；臣以干姜温中散寒；黄芩、黄连苦寒泄热开痞；佐以人参、大枣甘温益气以补脾胃之虚；使以甘草调和诸药[1]。

2 古代医家认识

2.1 对组方原理的认识

李付平等[2]研究表明历代医家对半夏泻心汤的配伍特点大多可总结为：寒温并用，辛开苦降，补泻兼施。如，汪琥在《伤寒论辨证广注》中曰：“(半夏泻心汤)以黄连为君，苦入心以泄之，黄芩为臣，降阳而升阴也。半夏干姜之辛温为使，辛能散其结也。人参甘草大枣之甘，以缓其中，而益肠胃之不足，使气得平，上下升降，阴阳得和，其邪之留结者，散而已矣。”又如吴昆在《医方考》中论述：“泻心者，泻心下之邪也。姜、夏之辛，所以散痞气；芩、连之苦，所以泻痞热；已下之后，脾气必虚，人参、甘草、大枣，所以补脾之虚。”张介宾在《景岳全书》中也提到了：“此方(半夏泻心汤)辛人脾而散气，半夏、干姜之辛以散结；气苦人心而泄热，黄连、黄芩之苦以泄痞热；脾欲缓，急食甘以缓之，人参、甘草、大枣之甘以缓之也。”

2.2 对主治病症的认识

半夏泻心汤为治疗痞证的代表方，历代医家对其治疗痞证皆有论述。如，王焘在《外台秘要》中论述其：“疗上焦虚寒，肠鸣下利，心下痞坚，半夏泻心汤方。”又如陈言在《三因极一病证方论》中曰：“其治心下痞满而不痛者。”张介宾在《景岳全书》中也提到：“呕而肠鸣，心下痞者，此方(半夏泻心汤)主之。”经过历代沿革发展，半夏泻心汤的主治病证明显扩展，广泛应用于霍乱、疟疾、暑温、痢疾等诸多疾病。如唐代孙思邈在《备急千金要方》中曰：“泻心汤治老小下利，水谷不消，肠中雷鸣，心下痞满，干呕不安，并治霍乱。”记载了用半夏泻心汤治疗霍乱。霍乱多因饮食失调，损伤脾胃，运化失司，外界秽浊之气趁虚而入，半夏泻心汤调和脾胃，半夏止呕功效力卓，人参、甘草、大枣补脾胃之虚，故治疗霍乱可取得显著效果。叶天士在《临证指南医案》中论述了“半夏泻心汤去大枣、甘草，加枳实”用来治疗疟疾；清代吴鞠通在《温病条辨》中记载：“阳明暑温，脉滑数，不食不饥不便，浊痰凝聚，心下痞者，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁主之。”以及“滞下湿热内蕴，中焦痞结，神识昏乱，泻心汤主之”。吴鞠通继承了仲景辛开苦降之法，在此基础上，结合温病特征，对半夏泻心汤进行加减化裁以用来治疗温病中阳明暑温、伏暑、痢疾等病证，究其本质，均是通过调理中焦来达到条畅三焦气机的目的。

3 现代临床应用

3.1 治疗消化系统疾病

3.1.1 慢性萎缩性胃炎

慢性萎缩性胃炎(CAG)属于中医“痞满”“胃脘痛”等范畴。李振华教授[3]将半夏泻心汤作为调理脾升胃降、寒热的基本方，临床治疗痞满取得了较好的疗效。陈永灿等[4]基础实验研究发现半夏泻心汤可能通过NF-κB及PNF-κB的表达，抑制炎性细胞释放IL-1β、TNF-α，从而缓解CAG大鼠胃症状。另有研究[5-6]表明单用半夏泻心汤可提高CD3+，CD4+的表达水平，降低CD8+的表达水平，与西药联合应用可显著提高胃泌素水平，降低胃粘膜萎缩率，且无严重不良反应发生。王妮娜[7]用半夏泻心汤治疗慢性萎缩性胃炎，其总有效率(93.75%)高于胃复春(68.75%)，半夏泻心汤不仅能缓解CAG患者胃胀、胃痛、反酸等胃部不适症状，而且能明显改善患者胃镜及病理表现。潘海林等[6]研究表明，与单用常规西药相比，在西药基础上加用半夏泻心汤疗效更好，治疗总有效率更高，胃部不适症状和胃黏膜炎症反应明显改善。

3.1.2 功能性消化不良

功能性消化不良(FD)是一种常见的消化系统疾病，病位主要累及脾胃肝三脏。中医基本病机是脾胃气机升降失调。多因脾胃虚弱，脾不得升，胃不得降，从而导致气机紊乱。气机阻滞为标、脾胃虚弱为本。时昭红教授[8]认为，恢复脾胃的升降功能是治疗功能性消化不良的根本。时教授以辛开苦降为根本大法，加减化裁半夏泻心汤，取得了较好的临床效果。现代研究表明[9]半夏泻心汤有利于降低血浆P物质水平，控制降钙素基因相关肽水平，有效改善患者临床症状。张雷等[10]将40例功能性消化不良患者随机分为对照组和治疗组，分别给予伊托必利和半夏泻心汤加减，治疗组总有效率(95.0%)高于对照组(70.0%)。此外，韩豆瑛等[11]研究证实根据功能性消化不良的致病特点，将温通针法与半夏泻心汤相结合可取得显著的临床疗效。

3.1.3 胆汁反流性胃炎

胆汁反流性胃炎是一种胃部化学炎症性疾病，因胆汁或胰液反流过多而引起一系列胃部不适症状。其发病除与消化性溃疡、胆石症等疾病密切相关外，还与精神心理因素相关[12]。毕夏[13]研究表明半夏泻心汤能抑制炎症和胃酸分泌，改善胃动力，促进胃黏膜修复，缓解患者相关胃部不适症状，临床效果极佳。相生文等[14]研究表明半夏泻心汤治疗胆汁反流性胃炎总有效率(96.67%，)高于使用常规西药抗炎、促胃动力药物(85.00%)，半夏泻心汤可促进胃肠蠕动，防止胆汁反流，明显改善患者的嗳气、纳差等不适症状。另有研究[15]发现半夏泻心汤针对胃切除术后患者免疫功能下降和胃黏膜损伤，具有保护胃黏膜、提高患者免疫调节能力、减少胆汁反流等作用，可显著改善胃切除术后患者的临床症状，效果显著。

3.1.4 反流性食管炎

反流性食管炎(RE)的主要临床表现为胸骨后疼痛、反酸、烧心、呕吐等。中医基本病机为脾胃气机升降失序，寒热交杂[16]，此与半夏泻心汤辛开苦降、寒热并进的遣方特点相一致，临证采用半夏泻心汤加减在临床上治疗效果显著。现代研究[17]表明半夏泻心汤治疗反流性食管炎可增强胃动力，减轻食管粘膜损伤程度，降低胃酸浓度和胆汁酸含量。童送文[18]以辛开降苦法为指导原则，采用半夏泻心汤治疗反流性食管炎，其有效率高于常规西医治疗，半夏泻心汤可显著缓解患者临床症状，降低复发率。曹翠纳等[19]研究表明半夏泻心汤与西药联合治疗还能改善反流性食管炎患者的焦虑状态和睡眠质量，对患者的身体和精神有双重改善作用。

3.1.5 溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎(UC)属于中医“泄泻”“肠风”“脏毒”等范畴[20]，病位在脾、肾、肝、肺，病机为本虚标实、寒热错杂[21]。张燕生教授[22]认为溃疡性结肠炎成脓期宜用补托法，针对气虚心下痞症候，可采用半夏泻心汤加减治疗。任海峰[23]研究表明半夏泻心治疗溃疡性结肠炎的总有效率(97.50%)高于常规西药(72.50%)，且不良反应发生率低，半夏泻心汤治疗溃疡性结肠炎不仅疗效好且安全性高。此外，司马彦[24]研究表明柳氮磺嘧啶与半夏泻心汤合用能有效控制炎症，临床疗效显著，可明显缓解患者的痛苦症状。

3.2 治疗其它系统疾病

3.2.1 糖尿病胃轻瘫

糖尿病胃轻瘫(DGP)以胃肠蠕动功能减弱、胃排空延迟、临床症状容易反复、不易治愈为主要特征，是糖尿病最常见的慢性并发症之一，可严重影响患者的生活质量。其临床表现属于中医“痞满”“呕吐”等范围。黄煜[25]认为“治痿独取阳明”及重视脾胃功能恢复的思想对糖尿病胃轻瘫的治疗具有一定的指导作用。方正清[26]等研究表明半夏泻心汤配合西药治疗可显著提高血清生长抑素分泌水平，提升临床疗效，从而缓解DGP患者的临床症状。李娜等[27]用半夏泻心汤联合多潘立酮治疗糖尿病胃轻瘫的临床总有效率高于单用多潘立酮，患者临床症状明显改善。韩豆瑛等[28]研究表明半夏泻心汤联合温通针法治疗DGP的总有效率(85.0%)高于单一针灸治疗(85.0%)，针药结合治疗糖尿病胃轻瘫疗效显著，可明显缩短胃排空时间，有效改善患者不适症状。

3.2.2 失眠

中医称失眠为“不得卧”“不寐”[29]，其基本病机可概括为阴阳失交和脏腑失和[30]。基于胃不和则不安的理论，治疗失眠应注意调理脾胃的作用，在临床实践中，半夏泻心汤治疗失眠取得了良好的疗效[31]。高荣林教授[32]主张“脾胃使人失眠”，强调治疗失眠时要重视调理脾胃，可选用半夏泻心汤和胃。半夏泻心汤辛开苦降，和解寒热，临床可辨证用于治疗痰热内扰型失眠[33]。刘海壮等[34]治疗20例失眠患者，有效率为80%。张芳华[35]研究表明在常规西药安眠药基础上加用半夏泻心汤和黄连温胆汤治疗失眠，可减轻患者对西药的依赖，有效改善患者的睡眠状态。

3.2.3 慢性咳嗽

慢性咳嗽是临床常见病，病程一般可持续8周以上，咳嗽是其主要甚至唯一的症状。施红伟[36]认为脾胃从经络、气血运行、气机升降等方面均与肺关系密切，因此调理脾胃之气是治疗慢性咳嗽的前提和基础，临床使用半夏泻心汤治疗80例慢性咳嗽患者，总有效率高达91.3%，且复发率较低。刘晓玲等[37]采用半夏泻心汤辨证治疗慢性咳嗽疗效优于常规西药，起到了标本兼治的作用，且不良反应率低于西药。张艳云[38]研究显示半夏泻心汤联合西药治疗慢性咳嗽可缩短病程，提高临床治疗有效率，明显改善患者的咳嗽症状。

3.2.4 慢性肾功能衰竭

慢性肾衰竭多发生于各种慢性肾脏疾病的后期阶段，以代谢产物潴留、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、内分泌紊乱、易累及全身各系统为主要表现[39]。胡顺金[40]认为慢性肾衰竭的根本病机是脾肾两虚，治疗应以补肾健脾、扶助正气为原则。林乐乙等[41]研究表明脾胃在慢性肾功能衰竭过程中占有重要地位，尊崇脾土思想在慢性肾功能衰竭的治疗中应有现实意义，应贯穿于治疗的全过程，寒热错杂，痞塞于中者可以半夏泻心汤调理中焦气机。冼小乐等[42]治疗35例慢性肾功能衰竭患者，在西医常规治疗的基础上加用半夏泻心汤，总有效率为88.57%，患者肾功能明显改善。曲志杰等[43]用半夏泻心汤加减配合中药灌肠治疗78例慢性肾功能衰竭患者，治疗后患者临床症状明显改善，各项肾功能指标均较治疗前明显好转。

4 总结与展望

半夏泻心汤为张仲景辛开苦降法的代表方剂，本文论述了古代医家对半夏泻心汤组方原理及其主治病证的认识，除可用于痞证外，还可用于治疗霍乱、疟疾、暑温、痢疾等诸多疾病。在此基础上，本文进一步分析了半夏泻心汤的当代临床应用进展，除可广泛用于治疗消化系统疾病外，在呼吸，循环，内分泌等系统疾病中也获得良好疗效。究其本质，可得出只要符合寒热错杂、脾胃气机升降失调、中气虚弱等症候的疾病均可以使用本方加减化裁进行治疗。且诸多研究表明半夏泻心汤与西药联合应用治疗疾病临床上可取得更为显著的疗效。但综上来看，半夏泻心汤在呼吸、内分泌等其它系统中应用案例相对较少，随着对半夏泻心汤的深入研究，有望进一步探讨和总结临床经验，以期其在临床上发挥更为重要的作用。