胸腔镜下肺癌术后胸腔引流的研究进展

臧晨曦，杨家强，马建强，刘鑫，和濛，李旭

(昆明医科大学第二附属医院胸外科，云南 昆明 650101)

0 引言

肺癌是临床最多发性恶性肿瘤之一，胸腔镜肺癌手术创伤小，患者术后康复快，对改善患者生存质量具有积极意义[1-2]。胸腔术后引流是为了排出胸腔内气体与液体，重建胸腔负压状态，使余肺复张[3-4]。留置胸管本身会引起疼痛，妨碍患者咳嗽及下床活动，不利于肺复张及肺功能的恢复[5-7]。快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的提出、外科手术技术的进步及医疗器械的研发，使得胸外科医生对于肺癌患者术后的快速康复和生活质量的提高有了更大的关注[8]。胸腔引流管是围术期管理的重要部分，也是患者术后快速康复过程的重要一环[5]。近年来研究者们对上述问题进行了多方面的探讨与研究。现将其进行综述。

1 胸腔镜肺癌手术后引流的选择

肺癌是临床多发性恶性肿瘤之一，Klapper Jacob等[1]人认为：胸腔镜下肺叶切除术创伤小，患者术后康复快，对改善患者生存质量具有积极意义。目前大部分认为，影响胸腔镜下肺术后患者住院时间的主要因素为是否接受微创腔镜手术及管道管理，其中胸腔引流管管理更为重要。术后胸腔引流的目的在于促进肺复张，防止胸腔积液、积气和感染，还能降低并发症发生的风险[9]。

目前肺部手术后留置胸腔闭式引流的方式方法仍存在争议，单孔还是双孔引流未有定论。有研究表明，肺癌术后建议放置单孔胸腔引流管引流，一是在保证引流效果的基础上，可以减轻患者术后疼痛感，让患者更加舒适，二是因为相对以前手术方式，现代手术器械及医疗材料在肺切除中有了显著发展与进步，例如处理发育欠佳的肺裂或切割吻合肺组织的直线切割吻合器、封闭肺组织漏气的材料以及新型止血材料等的应用使得相关并发症的发生显著减少[10]。但是单孔胸腔引流管引流方式对于降低患者的住院时间、减少术后后期并发症方面的优势并未被大数据证实[11]。

胸腔引流管根据其直径可分为大孔径引流管(large-bore chest tubes，LBCTs)外径≥20F，和小孔径引流管(small-bore chest tubes，SBCTs)外径＜20F。1F等于0.333mm[12]。目前多用于临床的引流管孔径从6F至36F不等[12-13]。通常情况下，胸腔镜下肺癌术后多采用32F或28F等LBCTs进行引流。但在临床工作中，LBCTs给患者带来的术后伤口疼痛、愈后不佳、瘢痕较大等引起了临床工作者的关注，故SBCTs应用于胸腔镜下肺癌术后的胸腔引流也被许多研究者提出[13]。临床工作者徐光[14]在对术后细管辅助粗管胸腔闭式引流置管方式对VATS肺叶切除患者的疗效比较中得出结论：使用直径1cm的软引流管作为胸腔主引流管，常规位置置管，再辅助直径0.5cm的细引流软管引流，其从辅助操作孔传出，在末端连接负压引流袋引流，双管引流疗效更确切，恢复更快，疼痛及并发症更少，而且不增加手术时长、难度和风险，患者舒适度高，值得临床推广[14]。甚至范天琼等[15]提出，在胸腔镜下肺叶切除术后，可使用猪尾导管进行单管引流，不必使用粗管作为主引流管，其得出结论与徐光一致。但是目前尚缺乏单管引流与双管引流和小孔径与大孔径胸腔引流管的多中心、大样本的随机对照试验。但由此可见，胸腔镜下肺癌术后使用单孔和小孔径胸腔引流管进行引流将会渐渐成为一种趋势。

2 术后置管缝合方式

传统的胸腔镜下术后引流管口缝合方法多为间断缝合、留置预留线等方式，存在引流管口周围漏气、渗液，拔管后伤口瘢痕不美观、术后需要按时拆除缝线等缺点。近年来，越来越多的外科医师们开创了引流管口的新型缝合方式。Kim等[16]使用了一种可吸收的缝线，进行连续缝合引流管肌肉及口皮下组织，此种缝合线有单向倒钩，不用打结，不会倒滑，缝合时伤口包裹严密，在拔管时可将预留缝线单向拉紧，使管孔周围肌肉及皮肤紧密贴合，可降低拔管后气胸的发生率。缺点是缝线价格昂贵。还有临床工作者尝试使用一般可吸收线缝合肌肉，将丝线压置于缝线下，于皮肤表面打结固定引流管来降低费用。目前，术后引流管口传统缝合方式的缺点以及患者对术后引流管口的舒适感及美观的要求也得到了许多临床医生的重视，各种引流管口新型缝合方式也被开创及改进。然而，目前对于各种新型缝合方式与传统缝合方式的安全性、成本-效益分析等各方面研究还很少见，所以新型缝合方式是否会延长手术时间，带来不利影响，术后因肺漏气、感染等并发症需长期留置引流管的患者脱管风险是否增加等都亟需研究证明。

3 术后早期拔管时机的选择

胸腔镜下肺癌术后置管会直接影响患者的住院时长、术后舒适度、并发症及其住院总费用。目前由于缺乏大量循证医学证据，所以术后拔管时机方面仍未取得共识[5]。目前多数工作者均认为拔管前需确定胸腔内已无明显漏气，胸部X线或CT片提示余肺复张良好，胸腔内无明显积气、积液；存在争议的方面是术后24h早期安全拔管时胸腔引流量应该低于多少[17]。目前临床工作者们将拔管时的胸腔引流量的阈值从≤200mL/24h提升到了≤500 mL/24h。其研究结果显示，早期安全拔除引流管能够降低住院时长、减轻术后不适、并且能降低术后感染风险从而减少住院费用。术后24h早期拔管与传统时间拔管相比，双方术后并发症的发生率差异并无统计学意义[5,17]。有研究进一步提出了术后24h引流量的多少并不是术后早期拔管的限制条件。在Nakanishi等[18]的一项前瞻性多中心队列研究中，通过研究162例患者在术后24h内早期拔除胸腔引流管，将其术后引流量分为了三组，0～219mL/24h组、220～349mL/24h组和≥350mL/24h组，并进行术后并发症危险因素分析，得出术后24h引流量并不是术后并发症的危险因素，其危险因素是术中胸膜腔粘连、术中中转开胸以及术中出血量较多。因而在他们看来，术后24h内，患者无胸腔持续漏气、无活动性出血、无脓血性及乳糜样的引流液、余肺复张良好的患者拔除引流管是安全的，而术后24h的引流量≥350mL的患者，在拔管后必须密切监测。随着ERAS理念的推广和手术器械的研发及改进，术后早期拔管能够提高患者舒适度、缩短术后住院时长、加快患者短期恢复等已经逐渐被广大临床工作者认识与接受[5,19]。在胸腔镜术后24h内，无漏气、无出血、无脓血性及乳糜样的引流液、余肺复张良好是拔除胸腔引流管普遍认可的条件，胸腔引流量的拔管阈值仍然值得进一步的研究。目前早期拔管时机的选择尚缺乏大样本的临床随机对照研究及指导。

4 留置引流管的并发症

胸腔镜下肺癌术后常规留置引流管，是为了维持胸腔内负压，引流胸腔内的积液与积气，但会带来引流管相关并发症[20]。留置引流管的常见并发症包括以下几个方面[3,20]。(1)疼痛。术后疼痛大多数都是因为肺复张后挤压引流管，导致其与脏、壁层胸膜相互摩擦，或者是其本身压迫伤口组织及肋间神经引起，特别是消瘦体型患者更多见，疼痛多见于活动或咳嗽时。疼痛的程度因个人痛阈值以及术后的镇痛方案有关。个体化镇痛方案以及早期拔管是治疗术后疼痛的重要措施。(2)感染及发热。其多因术后长时间不规范带管、术后护理不当从而导致引流液回流，进而引起引流管口或是胸腔内感染。术后需加强对有感染风险患者的监护，加强病人术后带管护理教育，规范合理使用抗生素等可预防感染及发热。(3)引流管折叠、堵塞。特别是对于细引流管，长时间带管、管内血液凝固、胸腔内絮状物的堵塞、胸腔感染、术后引流管折叠等会引起引流管堵塞，导致引流不畅，从而会引起胸腔内积气、积液，患者出现胸闷、气促、感染、发热等症状。早期拔管、防止引流管扭曲受压可以降低引流管堵塞风险。(4)皮下气肿。这是较为常见的并发症，多由引流管固定不佳、肺持续漏气、引流管折叠、堵塞或是因细引流管排气能力不足、患者咳嗽频繁等引起。这些因素会造成局部皮下肿胀，有压迫感等不适；少量轻微的皮下气肿无需特别处理，可自行吸收，若肿胀明显，压迫气管、静脉，可行局部皮下切开引气处理。(5)引流管脱出。胸腔引流管固定不佳、带管时间过长、术后患者护理意识差是引起胸腔引流管脱出的常见原因。掌握固定胸腔引流管的正确方法和技巧，加强护理及术后患者护理教育，定时观察患者引流管位置情况，并教会患者正确携带及护理胸腔引流管的方法，才能有效防止胸腔引流管脱出。(6)肺不张。多因患者术后疼痛导致咳嗽不佳，或者引流不畅等导致了术后余肺复张。术后应帮助患者拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰或吹气球等促进肺复张，保持引流管的通畅，预防感染，必要时可行纤维支气管镜吸痰或加用负压吸引等措施帮助肺复张。

5 展望

肺癌是世界上发病率及死亡率都较高的癌症之一，随着微创技术的发展及快速康复理念的提出，越来越多的临床工作者将目光聚焦于此。对胸腔镜下肺癌术后胸腔闭式引流的研究方向也逐渐的从引流管数量变为了引流管工具及引流的方法，在关注引流效果的同时也聚焦于引流管对患者术后的快速康复、自主感官及舒适度等方面。近年来这一领域的研究有了很大的进展，但是仍有许多问题亟待解决。比如，如何根据患者身体情况和术中手术情况制定个体化、标准化的引流材料和引流方法？要实施符合ERAS理念的早期拔管甚至不留置引流管措施的标准是什么？这需要不断研发新的引流材料和工具，研发更新手术器械，同时也需要对患者自身特点及疾病处理方式方法进行积极的探索及总结。