ERAS 理念下妇科围手术期的中医药干预

周红 ，夏亲华

(1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210000；2.江苏省中医院，江苏 南京 210000)

0 引言

加速康复外科(ERAS)自提出以来受到广泛推广，现已成熟应用于骨科、胸外科、结直肠外科等[1]，国际上相继发布了相关领域的专家共识及指南[2-5]，并经多中心的临床研究证实了其安全性、有效性及可行性。目前，ERAS在国内也逐渐普及与应用，主要集中在普外科围手术期的应用。妇科手术中的应用尚处于起步阶段，但已有初步的临床经验[6]。中医药干预在ERAS理念指导下用于妇科围手术期的成功研究众多，并颇具优势，但目前缺乏对其系统研究与总结，故本文对其作综述。

1 ERAS的定义及在国内妇科的研究现状

ERAS以循证医学证据为基础，通过多学科合作对围术期处理予以优化，以减轻手术应激及术后并发症，缩减住院时间，加速病人术后恢复[7]。主要原则包括术前咨询及优化、取消常规肠道准备、避免镇静药物的使用、缩短术前禁食水时间、术前摄入碳水化合物饮料、术中麻醉及手术方式的优化、保温及调整液体管理、避免引流放置、围术期多模式镇痛；术后早期进食及活动等。

ERAS理念由黎介寿院士在2007年首次引入国内[8]，目前已在外科领域成熟使用，尤其在胃肠外科、肝胆、结直肠等领域已形成明确的临床路径管理指南。妇科领域开展相对滞后，2016年，国际ERAS协会发布了妇科及妇科肿瘤相关ERAS指南[9-10]，首次对ERAS在妇科的应用进行了规范化总结，2019年国内的ERAS妇科专家共识发布[11]。

2 ERAS理念下的中医药干预

ERAS体现“以病人中心”的理念，是整体生物医学的最佳实践模式，并符合医学发展方向[12]。当下，手术是”扶正祛邪“的治疗手段，远非仅切除病损及修复组织，更重要的是使患者生理心理得到双重的康复，从而使患者实际收益[13]。针对围术期的各个环节，祖国医学在ERAS理念指导下可进一步发挥特色与优势，现介绍如下。

2.1 情志疗法

“善医者必先医其心，而后医其身”，中医自古重视情志疗法。“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”是人体正常的“七情”，若情志强烈波动，超出正常的生理状态，则导致人体气机失调，脏腑功能紊乱，可能成为疾病的诱因或加重病情[14]。现代生理心理学研究也表明情志影响机体的新陈代谢和生命活动，良好的情绪可以提高神经张力，增强机体耐受力，改善器官功能，以提高患者抗病能力。而完善的心理建设也是ERAS顺利开展的前提条件[15]。尽管微创手术已经普及，但仍为有创操作，多数患者依然会出现紧张、焦虑不安等情绪，在中医归属于“郁证”“心悸”等范畴。且“女子以肝为先天”，肝气易郁滞，对比男性受情绪影响更为明显。因此中医的情志疗法发挥重要作用，具体有移情易性法、语言开导法、顺意疗法等，通过改善患者情绪使其主动参与手术，以利于加速术后康复。冉丽娜[16]等观察在妇科围术期患者中增加中医情志护理，发现可以显著改善患者情绪，减少手术应激。

2.2 中药汤剂口服

2.2.1 术后肠道功能恢复

妇科术后常有腹胀腹痛、排气时间较长、排便困难等肠功能紊乱的表现[17]，经腹手术更为突出，且肠麻痹或肠梗阻是影响术后恢复的主要因素之一。故加速术后肠道功能恢复，是重要且亟待解决的问题，也是ERAS理念的重要体现。西医能采取的措施有限，除胃肠减压，早期下床活动外，认为咀嚼口香糖可以促进肠蠕动，但疗效并不显著[18]。而理气通肠的中药汤剂可减轻抗生素的不良反应，且有利于患者术后肠道功能的恢复，如大承气汤能加快胃肠道蠕动，修复胃肠道黏膜[19]；黄少妮等发现四磨汤可缩短妇科术后排气、排便时间，促进胃肠功能恢复[20]；马红雨等观察到理气汤能加速妇科术后胃肠功能恢复，缓解腹胀，减少排气时间[21]。

2.2.2 PONV(Postoperative nausea and vomiting)的防治

PONV在妇科手术较为常见，术后恶心(22%-80%)、呕吐(12%-30%)[22]严重影响患者术后恢复及生活质量。中医认为呕吐病机为胃气上逆，结合患者术后状态主要为胃虚气逆，而“脾胃为后天之本，气血生化之源”，脾胃虚弱，运化水谷精微失职，术后营养状态差，势必影响术后恢复，甚至加重病情。“百病皆由脾胃虚而生”，四君子汤、香砂六君子汤等健脾止呕剂加减往往能取得较好的疗效，药如：白术、半夏、木香、砂仁等。

2.2.3 术后免疫调节

患者在术后通常处于免疫抑制状态，而中医药具有良好的免疫调节作用，疗效确切[23]。中医辩证认为，患者在术后存在不同程度的气血阴阳亏虚，因体质而存在个体差异。根据中医“虚则补之”的治疗原则，针对患者具体情况予以个体化的滋阴养血、益气温阳，通过扶正提高机体免疫力，增强抗病能力，减少术后并发症的发生，加速术后恢复。包祺等应用益气养阴方减轻NSCLC患者术后的免疫抑制程度，加速患者免疫功能的恢复[24]。

2.3 针灸治疗

中医认为经络是人体气血运行的通道，內而五脏六腑，外而四肢百骸。针灸治疗，是刺激机体自身调节而达到疏通经络，扶正祛邪，调节全身气血阴阳的作用。其无明显不良反应，操作简便，费用低，病人易接受。在ERAS理念下主要应用于镇痛、免疫调节、对脏腑器官功能调节等，疗效确切，颇具优势。

2.3.1 围术期镇痛

ERAS提倡多模式镇痛，但在我国实行比例较低，且患者接受程度也较低[25]，麻醉方式的优化问题亟待解决。针灸麻醉始于20年代中期，目前已由纯针麻逐步发展到以针药复合麻醉为主[26]。针麻通过刺激经络腧穴起效，无明显副作用，复苏快，针药结合加强麻醉效果，一方面减少麻醉药品的毒副作用，同时节约手术时间，有其他麻醉方法不可取代的应用前景[27]。针麻处方因术式、部位等不同各异，以远部选穴、近部选穴、辩证选穴以及耳穴居多。妇科手术常选取内关、合谷、足三里、三阴交等穴位[28-29]。同时，针灸治疗亦用于术前预镇痛及术后疼痛的处理。

2.3.2 免疫调节

调节免疫过程是针灸起治疗效果的关键，余曙光[30]等研究发现针灸可影响固有免疫、体液免疫及其免疫细胞、免疫因子而发挥整体的、双向的良性调节作用，即患者处于不同的病理状态，能起到相反而有效的调节作用。因此目前针灸已广泛应用于免疫疾病(RA、SLE、UC等)及免疫相关疾病(IBS等)，均起到良好的治疗效果。对于术后免疫抑制状态，针刺足三里、关元等穴可调节机体免疫状态，提升免疫力，加速术后恢复[31]。

2.3.3 器官功能调节

针灸用于PONV的治疗最为广泛，针灸三阴交、公孙、足三里等穴位能减少胃液分泌，调节胃肠运动，调整内分泌紊乱以降低PONV的发生率。林汇斯[32]等发现针刺上巨虚、下巨虚、手三里等能促进妇科良性肿瘤患者术后的胃肠功能恢复，无明显不良反应。

2.4 中医特色护理

ERAS理念下的中医护理干预指以中医证候为基础辨证施护的有中医特色的护理措施，旨在改善患者状况，促进血气运行，加速患者康复。具体方案包括情志护理、饮食调护、穴位贴敷、穴位按摩、耳穴压豆、中药泡洗等。

2.4.1 情志护理

情志护理是中医护理的重要组成部分，护理时应根据患者的特点，给予相应的情志护理措施，从而有效调节患者心态，避免对机体造成不良影响。情志护理也是情志疗法的具体方式，此处不再赘述。

2.4.2 饮食调护

ERAS理念强调患者术前应做身心双重准备，生理上包括纠正贫血与营养不良状态、术前四周禁烟酒。中医强调“药补不如食补”，合理的饮食能够满足机体营养的供给[33]，纠正阴阳失衡，具有食疗的作用。术后早期进食易消化食物有助于患者胃肠功能的恢复。中医护理还可以根据患者具体情况如合并高血压、糖尿病等基础病者，辩证施膳，实现个体化、实际化、患者利益最大化。

2.4.3 穴位按摩

穴位按摩是中医护理治疗手段之一，通过刺激体表特定穴位，体内细胞膜动作电位产生，从而实现疏通经络、理气活血的治疗目的。穴位按摩操作简便易行、无创痛及毒副作用，患者接受程度高。程腊花[34]等发现妇科腹腔镜术后穴位按摩能有效促进胃肠蠕动。王颐英[35]对腹腔镜术后的患者采用穴位按摩联合康复操，与对照组相比可有效缩短患者住院时间，减轻术后疼痛及术后并发症(P＜0.05)。

2.4.4 穴位贴敷

穴位敷贴是将中药粉粹、捣烂后加入赋形剂，制成一定的剂型，贴于相应穴位。中药经皮吸收，通过调节体表神经-内分泌-免疫调节网络，加之穴位刺激的双重功效，促进机体生理功能的恢复，且其安全简单，直接作用于靶点，日益受到关注[36-37]。目前已广泛应用于ERAS的妇科围术期处理。高静[38]等发现妇科开腹手术后进行穴位贴敷联合按揉足三里能减轻患者的腹胀便秘情况，促进胃肠功能的康复。

2.4.5 耳穴压豆

耳穴压豆能够刺激相应的经络，改善脏腑功能，从而起到疏通经络、理气和血的功效。吴昊[39]应用耳穴压豆联合中药排气汤治疗妇科术后腹胀，不仅有效缓解腹胀，同时显著加快排气。

中医认为，人体属于一个有机整体，ERAS理念下的中医特色护理也是围绕患者贯穿围手术期始终的，以上介绍了其中较具代表性的干预措施。其他如艾灸、中药封包外敷等能起到良好的止痛效果，中药浴足能有效预防下肢静脉血栓的形成、改善睡眠质量[40]，常相互配合使用，以使护理效果最大化。临床上应“因人制宜”，以患者为中心，综合评估患者健康状况及接受程度等，制定个性化的护理方案，促进患者康复。

3 ERAS在妇科应用的不足与展望

ERAS的安全性及优越性经过20年的临床实践已毋容置疑，且获得了相当的循证医学证据支持，但其在国内妇科的发展仍相对缓慢，笔者总结主要有一下不足。

3.1 思维观念固化

ERAS不是一种新技术，而是一种新的围术期管理理念。ERAS的许多原则与传统医疗观念相违背，如缩短术前禁食水时间、取消常规肠道准备、术后早期进食以及避免引流管放置等，难以完全实施。加之临床医师对ERAS认识不足与掌握差异、我国医患环境相对敏感，因此难以在短时间内被广泛推广。

3.2 多学科协作难以落实

如前所述，ERAS涉及到患者围手术期各个环节，其实施需要多部门、多学科的密切合作，因此广泛推广前必将有深彻的组织与管理模式的变革，制定可供临床遵循的规范及流程。如就术前宣教而言，ERAS理念下的术前宣教应由管床医生、麻醉医生及主管护士共同完成，并且宣教形式不拘一格，如口头讲解、宣传手册、视频演示等。而国内的医疗现状大多是管床医生独自完成术前沟通，且实施过程时缺乏监督和规范管理。

3.3 中医药干预指南待发

尽管大量证据支持ERAS理念下的中医药干预在妇科应用优势显著，但中医药干预措施种类繁多，如何选择统一的干预标准，如何使多种干预措施的单一作用或其联合作用发挥最大效应，尚待专家共识或指南的发布。

3.4 ERAS监测及评价系统待完善

应当建立ERAS数据库，对ERAS的执行情况、住院日、住院费用、术后并发症、远期健康状况等指标进行统计，重点关注ERAS中完成率较低的部分。妇科ERAS体系庞大，目前关于ERAS的研究因无统一的评价标准导致同质性较差，其需要在充分的循证医学证据基础上，总结并提出各项评价标准。

ERAS体现了围术期理念的变革，在这一理念的指导下中医药干预在妇科手术领域的临床疗效显著。尽管我国妇科ERAS的研究尚处于初步状态，但相信随着医学进步、积极吸收其他学科经验，进一步发挥中医药优势，必将实现快速发展，为妇科手术患者带来福音。