外阴上皮内非瘤样变中西医结合治疗概况

杨玉莹，张代碧

(川北医学院附属遂宁市中医院，四川 遂宁 629000)

1 流行病学调查

有报告显示，在女性患者当中，外阴白斑发病率为5‰～10‰，且该病患者约10%～30%与遗传因素有关，近年的资料总结其癌变率达2%～5%[5]。对于那些反复发作、久治不愈的患者，尤其是有硬结或破溃的增生性外阴疾病者，要高度重视，并结合病理学检查，密切观察。

2 现代医学研究

1987年国际外阴疾病研究协会(ISSVD)和国际妇科病理学家协会(ISGYP)对此类病变进行归属，属外阴上皮内非瘤样病变[6]。本病早期可无明显色泽改变，而瘙痒症状明显，后期可致患者坐立难安，可有搔抓破溃，严重影响患者工作和生活。外阴病灶累及范围主要包括大阴唇，阴唇间沟，阴蒂包皮，阴唇后联合等，累及范围局限，偶可累及肛门。外阴上皮内非瘤样变的发病机制尚未定论，但可能与遗传、自身免疫功能、内分泌、营养缺乏等有关[7]。根据ISSVD分类，按照病理组织学可以分为棘层细胞增生型、苔藓样型、均质化或硬化性。由于其病因机制尚未明确，国内外尚未形成统一的治疗规范，长期无特异性的治法，且易反复发作，需较长时间治疗，久之易导致外阴皮肤弹性下降、瘙痒、感染等症状，还可发生恶变，给患者带来极大的痛苦。针对本病的治疗主要目标是缓解患者发病症状及防止恶变。

3 中医历史沿革

中医对类似外阴上皮内非瘤样变发病特点的描述最早可见于葛洪《肘后备急方·治卒阴肿痛颓卵方第四十二》，书中写到：阴痒汁出……姚疗阴痒生疮。嚼胡麻，涂之。《妇科经纶·杂证门》：“妇人有阴痒生虫之证也。”《诸病源候论·卷二十四》记载到：“妇人阴痒是虫食所为。”《疡医大全·卷二十四》：“妇人阴户作痒，……亦有肝火郁结而成。”在中医临床实践及经验中，可以归属于中医所称“阴痒”，“阴疮”、“带下病”范畴[8]。

3.1 中医病因病机

血虚风燥或血瘀风燥为该本病主要病机[9]翁双燕教授认为[10]女子以肝为先天，以血为本，以血为用，气血无力，阴部无以充养润泽，症见色素减退；血虚生风化燥，故外阴瘙痒干涩不适，甚则局部皲裂脱屑，血虚风动瘙痒不止。

《诸病源候论·白癣候》曰：“此亦是腠理虚受风，风与气并，血涩而不能荣肌肉故也。” 可见血瘀风燥也为本病的病机。《灵枢·经脉》一书中说到：“肝足厥阴之脉……过阴器，抵小腹。”正所谓经脉所过，主治所及，故经脉所行之处，外阴皮肤可有相应改变，或出现外阴失于濡润，干燥萎缩。

与肝脾肾功能密切 肝为藏阴血之脏，而精血是人体生命活动的物质基础，说明肝血的旺盛，与阴部肌肤的滋润充养关系密切。肝血的生成又与脾关系密切；肝肾同源，肝血不足则血亏肝旺，后肝风化燥，致绕行阴器之经脉失养。

3.2 中医分型

郭月季[11]等参照中医证候鉴别诊断学及中医症状鉴别诊断学，分为肝肾阴虚证，血虚风燥证，肝经湿热证，肾阳虚证四种证型。张爱萍[12]根据舌脉情况及临床症状，主要划分为五型：肝肾阴虚证、湿热下注证、血虚风燥证、肝郁气滞证、脾肾阳虚证。

3.3 治疗原则

中医治疗重在辨证论治，中医治法主要体现在祛风、养阴、补肾、止痒，加用针灸的近治及远治作用。“痒自风来，止痒必先疏风”。故首先应进行疏风，血虚者，应养血以充养肌肤，血脉得充皮肤才能润泽光滑，同时益气，气为血之帅；热甚者，则行清热之法，遇凉则舒。

4 治疗方式

主要包括药物疗法及物理联合疗法，药物疗法主要是口服西药比如免疫调节剂或激素，口服中药制剂或中药熬制后以熏洗坐浴，中西医结合治疗如口服、内外联用、药与针灸合用治疗，物理联合疗法主要是激光和聚焦超声、手术疗法，临床上以综合治疗方案为主。

4.1 中医疗法

4.1.1 内治法

吕连凤[13]等认为血虚化燥者治以养血祛风，清热止痒，治疗以自拟方乌蛇止痒丸(白芍、苍术、蛇床子、丹皮等)，并根据不同患者症状加减。肝肾阴虚者治疗上予以滋阴降火，调补肝肾。方用知柏地黄丸加减。肝经湿热者治疗上予以清肝热，利湿热。方用龙胆泻肝丸加减。选取102例门诊患者，根据基本证型及临床加减，以8到6周为1个疗程，总有效率达98.04%。

4.1.2 外治法

赵志丹[14]将此病分成肝肾阴虚，精血不足型和脾虚失运、湿浊下蕴四种证型，前者治以补肝肾，益精血的自拟白斑1号方(当归，首乌，玄参，麦冬，黄精等)，后者治以补脾化湿的自拟白斑2号方(党参，黄芪，淮山药，白术等)，再以自拟白斑灵(鹤虱，当归，艾叶，丹参 等)外用熏洗，并根据具体症状进行加减用药。36例中，治愈19例，好转14例，总有效率达91.67%。王子如[15]等选取40例中医辨证为肝肾阴虚的外阴色素减退性疾病，治疗组采用中药内服配合蛇床子散加减局部熏洗外阴，连续使用3个疗程。对照组予西药曲安奈德软膏局部用药3个月。结果表明治疗组近期总有效率95%，远期总有效率85%。结果显示中药熏洗联合内服可显著改善患者症状，提高患者生活质量。黄海梅[16]等临证采用四妙散加减。采用蝉蜕、蛇床子、地肤子、白鲜皮等通络疏风止痒药物，根据辩证需要可加荆芥、防风、川椒等祛风、杀虫止痒药。蒸汽浴通过中药配伍和控温发挥药物的治疗效应，不会引起胃肠道不适，患者耐受性高，疗效准确，值得临床推广。

4.1.3 针灸治疗

邵含[17]等对30例外阴硬化性苔藓患者行针刺治疗，选穴为：阿是穴，大、小阴唇，阴蒂等局部皮损区，色素减退明显处，瘙痒及痛感明显处。15天为一疗程。连治疗3个月。王晓翠[18]对30例外阴营养不良病变患者采用会阴穴艾灸加体针治疗。患者自行在会阴穴上施灸，每天用艾条温和灸1次15min。体针取穴：地机、蠡沟、三阴交等，采用毫针直刺，得气后留针30min，每10min行针1次。每周休息2天。3个月为一疗程。结果表明治疗组总有效率达70.0%，对照组为40.0%。

针灸联合中药熏洗刘娟等[19]对40例患者进行针灸疗法联合中药外用熏洗治疗本病，针刺选穴取阴阜、横骨、曲骨、阿是穴，并根据患者自身情况进行配穴加减。中药熏洗方主以土茯苓、蛇床子、苦参等。有效治疗率高达100%。

4.2 西医疗法

4.2.1 激素与免疫抑制剂治疗

主要应用糖皮质激素类外用涂抹，具有抗炎、抑制免疫的作用，对于缓解患者外阴瘙痒症状有良好的改善，临床常用药物有倍他米松、氯倍他索以及曲安奈德等，但多有局部刺激、多毛等激素类副作用[20]；免疫抑制剂常用药物有他克莫司和匹美克莫司。但起效缓慢，使用不当可能导致灼伤[20]。

4.2.2 物理治疗

1999年，重庆医科大学第一次采用聚焦超声技术，成功地治疗了第1例外阴白色病变患者[21]。陈建芬[22]等选取符合条件的患者并分成观察组49例和对照组48例，观察组49例采用超声聚焦治疗，对照组48例采用CO2激光治疗，结果表明观察组总有效率达93.88%，对照组总有效率为77.08%，聚焦超声治疗此病疗效显著，对于减低复发率也有较好疗效。

杨慧芝[23]等选取来妇产科门诊就诊的70名外阴白色病变患者，治疗上对照组患者予传统药物1%-2%氢化可的松软膏局部治疗，观察组患者应用射频治疗。结果表明射频组总有效率为94.29%。所以说射频治疗外阴白斑安全无创伤，效果好，是目前治疗外阴白斑的有效方法。

赵艳[24]等选取收治71例女性外阴白色病变患者，对照组接受聚焦超声治疗，观察组接受点阵式二氧化碳激光治疗，结果表明观察组总有效率94.44%，患者应用点阵式二氧化碳激光治疗效果显著，能有效提高患者生命质量。董玲燕[25]等选取门诊外阴白色病变病人34例，15例采用二氧化碳激光治疗，19例采用超声聚焦治疗，结果显示激光组病人总体满意率93.3%。

郭玲[26]等选取经病理活检证实为外阴营养不良患者作为研究对象，均采用神经肌肉治疗仪进行治疗，根据患者病变轻重程度给予相应疗程治疗，结果表明神经肌肉刺激治疗仪对于该病的总有效率为98.86%，同时对缓解外阴局部瘙痒典型症状、外阴皮肤色泽方面也效果显著。

5 中西医联合治疗

王蕾[27]等对外阴白斑患者采用氦氖激光照射、复方白斑膏(淫羊藿、补骨脂、鹿衔草、当归等)涂抹和耳穴埋针(取穴：外生殖器、脾、三焦、肾、子宫等)有效率为8l%。郜宇[28]采用自拟白斑膏(补骨脂、淫羊藿、丹参、赤芍、苦参、蛇床子、黄柏、生百部、何首乌)外敷联合氦氖激光照射有效率为93.33%，高于对照组。

常金凤[29]等以聚焦超声治疗仪联合自拟消白润燥洗剂(白花蛇舌草，半枝莲，血竭，水红子，蝉蜕，葱 白连根，川椒，何首乌)外以熏洗加坐浴，祛风，止痒，养血润燥，总有效率达91.30%，复发率为6.25%。谭玲[30]等以复方黄柏洗液联合聚焦超声疗法评价治疗外阴白色病变的临床效果，对两组患者均使用聚焦超声疗法进行治疗。对另一组患者加用复方黄柏洗液进行治疗。结果表明采用聚焦超声疗法联合复方黄柏洗液患者的痊愈率更高。王静馥[31]等选取外阴白色病损患者150例，并将其随机分成三组，每组各50例，一组予竹红菌素软膏治疗，一组采用HIFU治疗，另一组采用两者联用的方案。结果显示HIFU联合竹红菌素软膏治疗总有效率达92.00%。

黄彦肖[32]等选用重庆海扶技术有限公司研制的CZF-1型超声治疗仪对两组妇女外阴部进行扫描治疗，并联合加味蛇床子散熏洗。结果表明加味蛇床子散熏洗联合高强度聚焦超声治疗可以明显改善患者的临床症状，对久治不愈及反复的患者同样可以降低其复发率。

6 结语

目前无论中西医对外阴上皮内非瘤样变发病原因均尚不清楚，用药方面并不能真正达到规范。但对于此病的治疗，中医西医均有各自治疗特色，西医治疗包括药物疗法及物理联合疗法。中医治疗包括中药制剂口服或中药外用熏洗坐浴，临床上常采用中西医联合治疗，以综合治疗方案为主，发挥各自优势，从而提高临床疗效，对于临床研究及患者选择治疗方案也提供了更多的选择。