李伟莉名中医治疗早发性卵巢功能不全经验

陆莎莎，常 韦， 刘明敏 ，李伟莉

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230038)

早发性卵巢功能不全(Premature ovarian insufficiency，POI)[1-2]指女性在40岁之前由多种原因导致的卵巢内卵泡池储备的下降和减少，引发卵泡功能失调而导致的卵巢功能活动减退的临床综合征，以闭经和月经紊乱为主要表现，渐至生育能力的减退[3]，且伴有血清高促性腺激素和卵巢低雌激素水平，伴有或不伴有潮热盗汗、情绪波动、失眠健忘、烦躁易怒、性欲低下、阴道干涩等低雌激素的围绝经期症状[4-5]，对女性的身体和心理及生活质量造成不良影响且发病率呈逐年上升趋势的一种内分泌疾病[6-7]。稀发月经或闭经4个月以上且间隔4周以上连续2次FSH大于25 IU/L是指南小组(GPG)建议的最新的临床诊断标准[8]。

李伟莉教授是安徽省首批名中医,安徽省中医学会中医妇科专业委员会主任委员，中华中医药学会妇科专业委员会副主任委员等职；李师根据其从事中医妇科临床、科研与教学等近40多年的工作经验，同时博采众家之所长，并结合现代医学研究进展，形成了自己独特的诊治POI的经验及方法。笔者有幸侍诊于侧，收益颇多，现将李师治疗POI经验做一总结。

1 病因病机

祖国医学虽然没有记载POI这一病名，但依据其临床症状和特点，相似的症状在闭经、血枯、年未老经水断、月经过少、不孕等病症篇章中都有论及，且在其长期的发展演进及诊疗实践活动中，逐步形成并发展了中医妇科学肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴独特的新理论，突出了“肾主生殖”的生理基础[9]。《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，指出了肾在月经产生和断绝过程中起着主导作用；肾气冲盛则天癸至，肾气衰则天癸竭，天癸之源在于肾；冲为血海，调节十二经气血，任为阴脉之海，调节阴经气血，任通冲盛，则子宫满盈，月经具有相应的节律性变化，任虚冲衰，经血化生无源而经断。肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的任一环节出现问题，都会导致未至七七而天癸竭。《傅青主女科》曰：“经水出主于肾”“经本于肾”，说明肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的功能状态与肾有着根本的联系。

李师认为本病发生和发展的根本原因在于肾虚精血亏虚，还与心、肝等脏腑密切相关。女子以肝为先天，肾为先天之本，肝藏血，肾藏精，肝肾同源且精血互化并相互滋生，共同作为月经产生的物质基础。肝主藏血功能异常，影响其储藏血液、调节血量及精血互化的作用，则子宫藏泄失常；月经周期、经期及经量的调节不仅依赖肝主疏泄使肾开合有度，也依靠肾气闭藏防肝疏泄太过。POI患者较早的受到围绝经期症候群的困扰，加之现代生活节奏的增快及压力的增大，严重增加了患者的精神和心理负担，导致气机郁滞。《万氏女科》所载“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行”，指出肝主疏泄的功能失常，则子宫血海蓄溢失常，经血不能如期而下。

心肾为水火之脏，心火可下降与肾，肾水能上济于心，使肾水不寒而心火不亢；心主血，肾藏精，血可生精，精可化血，精血互生，心肾相交，则月事如常。《傅青主女科》曰：火位之下无水气以承之，则火炎铄金，肾气无所生，表明心肾功能失常会影响月经节律性变化。

POI的西医学病因病机目前尚不明确，研究最为广泛的是遗传因素[10]和免疫性因素[11]，其他包括年龄因素、医源性因素、代谢相关性疾病、感染因素、环境因素、心理因素、物理和化学因素、放射损伤、促性腺激素及其受体的改变及不良生活习惯等相关因素[12-13]。

2 四诊合参，衷中参西

李师在临床治疗中通过望、闻、问、切，并参考西医学的一系列检查，如抗缪勒管激素、性激素系列、基础体温测定、妇产科彩超等资料加以综合诊断。通过望其神、色、形体、皮肤、舌质，闻其语声，问其现病史、既往史、家族史、月经的期、量、色、质，切其脉象，综合判断津液、气血的盈亏盛衰，脏腑的虚实。同时通过检查抗缪勒管激素、性激素系列检测黄体生成激素、卵泡刺激素及雌激素等水平检测卵巢的储备功能[14]，测基础体温观察卵巢排卵功能，妇产科彩超观察子宫大小和形态、内膜厚度及卵巢情况，中西合参，辨证论治。

3 整体审察，辨证论治

李师认为本病主要病机为肾精亏虚，按其临床表现本病可分为肾精亏虚，肝郁肾虚，心肾不交等证型。

3.1 肾精亏虚 症见闭经或经期延后，量少色红，腰膝酸软，耳鸣耳聋，五心烦热，潮热盗汗，形体消瘦，舌红少苔，脉沉细数。李师自拟补肾益精汤加味(熟地、山萸肉、当归、白芍、川芎、白术、山药、茯苓、盐菟丝子、枸杞子、何首乌、麦冬)以补养肾阴，方中熟地填精益髓，滋补肾阴，山萸肉补肝肾阴，涩肾精，与熟地配伍滋肾填精、敛阴之功更著。枸杞子、菟丝子、何首乌，填精益髓，峻补阴精气血以盈血海，茯苓利湿降火，使补而不滞。四物汤补血之祖方，女子以血为用，“气有余而血不足”，补肾与养血相结合，使精血互资。山药甘平，补中益气，健脾和胃，炒白术健脾除湿益气，两药合用使气血生化有源。麦冬性味甘苦，为养阴生津之效药，全方甘滋温补，精血互生，气血互补，滋补肾阴，填精益髓。

3.2 肝郁肾虚 症见闭经或月经先后无定期，量少，烦躁易怒善太息，胸胁胀满，乳房胀痛，腰膝酸软，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。方用定经汤加味(柴胡、炒荆芥、当归、白芍、山药、茯苓、菟丝子、熟地黄)以疏肝解郁，补肾调经。方中当归、白芍养血柔肝，舒润肝体；菟丝子、熟地补肾益精，调养冲任；柴胡、荆芥疏肝解郁；山药、茯苓健脾和中且利肾水。全方不仅解肝之郁，舒肝之气，且补肝肾之精，使气舒而精血自调。

3.3 心肾不交 症见闭经或经期紊乱，心烦失眠，心悸多梦，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红少苔，脉细数。李师自拟百合甘麦大枣汤加味(百合、白芍、生地、丹参、干石斛、茯苓、茯神、首乌藤、煅龙骨、牡蛎、浮小麦、玄参、炒酸枣仁、甘草)以交通心肾。方中百合甘淡微寒，养心安神，白芍补血敛阴，当归补血养阴，三药合用滋阴补血，清心安神。炒酸枣仁甘润酸收，养肝宁心，安神定志，煅龙骨、牡蛎平肝镇心，敛阴潜阳，干石斛甘寒生津，滋阴清热，浮小麦甘凉，宁心安神，益阴除烦，四药联用安神定志，除虚热。甘草补养心气，茯苓健脾宁心，联用首乌藤、茯神加强宁心安神之功。丹参清血中虚火，行血中之滞。全方共奏甘润滋养，清心安神之功。

4 分期调治，中西医结合

临证中李师善于遵循女性月经周期性、节律性，根据月经周期肾阴阳消长、气血盈亏变化分期调治。行经期，排出经血，子宫血海由满而溢，“瘀血不去，新血不生”，此期宜因势导利，活血化瘀通经，以助经血的排出，自拟桃红四物汤加味(桃仁、红花、丹参、牡丹皮、熟地、当归、赤芍、川芎、益母草、泽兰，若经行不畅，或血块较多，加山楂、路路通活血通经；若出血偏多时，宜去桃仁、红花、赤芍合失笑散以祛瘀止血；若少腹痛者，加延胡索理气止痛；若兼肾虚，加续断、桑寄生、菟丝子以补益肾气)，此方在四物汤调经和血的基础上加上活血化瘀药物之桃仁、红花、益母草、泽兰，凉血活血化瘀之丹参、牡丹皮，从而加强其祛瘀生新之功。经后期，血海空虚，此期宜补肾益精以助阴长，促进子宫内膜的修复，自拟补肾调经方(熟地、当归、白芍、川芎、党参、白术、茯苓、甘草、枸杞子、菟丝子、沙苑子、山药，仙茅、仙灵脾，若带下量多者，加鹿角霜、金樱子温肾固涩止带；夜尿频多者，加益智仁、覆盆子、乌药温肾固涩缩尿；小腹冷痛者，加小茴香、荔枝核温肾行气)，方中四君子汤补气健脾，四物汤活血调经，枸杞子、菟丝子、沙苑子补肾益精，山药甘平，气血并补，肺脾肾同调，配伍仙茅、仙灵脾温肾补阳药物，寓意阳中求阴。经间期，此期阴盛阳生，阳气开始生长，治宜温补肾阳，理气活血，自拟补肾助孕方(熟地、山药、枸杞子、沙苑子、巴戟天、紫石英、仙灵脾、补骨脂、茺蔚子、丹参、红花、香附)，促使机体阴阳转化及卵泡的成熟及排出。经前期，相当于西医的黄体期，此期血海充盈，渐至重阳，宜温肾健脾，自拟补肾养冲汤(熟地、山药、仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、锁阳、制巴戟天、盐补骨脂、枸杞子、菟丝子、覆盆子、沙苑子)，方中仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、锁阳、巴戟天、补骨脂温补肾阳，于大队补阳药中配伍枸杞子、菟丝子、沙苑子、覆盆子滋阴药，寓意阴中求阳，山药补脾益胃，以资后天之源，先后天相互资生，促进阴阳转化，任通冲盛，子宫血海得以充盈。 李师在临床治疗中根据月经周期及子宫内膜的厚度，在中药调治的同时给予不同剂量的雌激素、孕激素或雌孕激素序贯疗法，对促性腺激素产生促进或抑制作用，促进卵巢内分泌正常功能的恢复。若POI患者有生育要求，卵泡发育不良者则口服来曲唑(月经第5天2.5 mg,连用5 d)，若彩超连续监测卵泡直径没有达到 18 mm，则加用 HCG 10000 U肌注并联合中药(路路通15 g,皂角刺12 g,王不留行、三棱、莪术各10 g)，并配合针灸(气海、关元、子宫、足三里、三阴交、阴陵泉)，促使卵泡发育成熟、破裂、排出；若卵泡成熟直径达到 18 mm 或以上则指导同房。针对卵巢反应低下促排卵困难者，李师联合使用生长激素 (月经第5天4 IU 肌注，连用3 d) ，显著提高了临床效果。

5 典型病例

梁某，女，38岁，2019年2月20日初诊，因月经7月余未行就诊，患者近2年月经周期不规则，5-7/5-6月，量少，色暗红,血块(-)，痛经(-)。末次月经2018年7月15日，期间曾用黄体酮治疗，月经仍未来潮，刻下月经数月未行，白带减少，伴烦躁易怒，乳房胀痛，失眠多梦，舌淡红，苔薄黄，脉弦。辅助检查：2019年2月20日彩超提示子宫内膜2 mm,子宫、附件未见明显异常；性激素系列提示卵泡刺激素(FSH)68.44 IU/L，黄体生成素(LH)34.39 IU/L，雌二醇(E2)119.35 pmol/L，孕酮(P)1.17 nmol/L，催乳素(PRL)408.27 μIU/ml，睾酮(T)0.63 nmol/L。西医诊断：POI。中医诊断：闭经。辨证为肝郁肾虚。治宜：疏肝解郁，益肾调经，方用定经散加减(柴胡12 g,炒荆芥、当归、白芍、山药、茯苓、菟丝子、枸杞子、杜仲、熟地黄、川牛膝、何首乌、鸡血藤、制香附、远志各10 g,酸枣仁20 g)，14剂，水煎服，2次/d。

3月5日二诊，月经于3月4日来潮，未净，量少，色暗红，患者烦躁易怒，乳房胀痛，失眠多梦症状悉除，正值经期，宜活血化瘀通经，方用桃红二丹四物汤加减(桃仁、红花、丹参、生地、当归、赤芍各10 g，丹皮12 g，川芎6 g，益母草、川牛膝、香附各9 g)，7剂，水煎服，2次/d。

3月12日三诊，经血已净，经后宜补肾益精，方用补肾调经方(熟地、当归、白芍、炒白术、苍术、茺蔚子、仙茅、仙灵脾各10 g、党参、枸杞、菟丝子、沙苑子各12 g,山药15 g,川芎、甘草各6 g)，7剂，水煎服，2次/d。

3月19日四诊，药后诸状悉除，现相当于月经周期的排卵期，方用(熟地、紫石英各12 g、山药15 g、枸杞子、沙苑子、巴戟天、仙灵脾、补骨脂、茺蔚子、丹参、红花、香附各10 g)，5剂，水煎服，日服2次，促进卵泡的发育成熟及机体的阴阳转化。

3月23日五诊，无其他不适，为月经周期经前期，宜温肾健脾，方用补肾养冲汤(熟地、山药、覆盆子、沙苑子、肉苁蓉、盐补骨脂各10 g,仙茅、仙灵脾、锁阳、制巴戟天、枸杞子各12 g,菟丝子15 g)，7剂，水煎服，2次/d。

患者经上述中药加减周期调理半年后，月经周期基本正常，嘱患者月经周期第2～5天复查内分泌性激素，2019年9月20日复查内分泌指标：FSH 8.87 IU/L，LH 7.85 IU/L，E2198.2 pmol/L，P 1.03 nmol/L，PRL 200.34 μIU/ml，T 0.56 nmol/L。症状明显好转。

6 小 结

综上所述，POI是一种多病因、多临床表现的妇科常见病，治疗难度相对较大，研究表明补肾类中医药具有明显的内分泌功能[15]，能多靶点、多环节的双向调整和整体调控生殖轴，中药治疗改善患者体质及子宫卵巢功能有其独特的优势[16-18]，并且联合促性腺激素可以明显提高临床治疗效果[19-20]。李师根据女性的生理病理特性及不同时期的生理病理特点，结合临床实践，同时参照西医学检查指标，运用中医理论辨证论治，因人而异，因证立法，随法选方，灵活加减，达到标本兼治的目的。同时嘱患者保持心情愉悦、情绪舒畅，积极参加一些有益于身心健康的活动，多锻炼身体，劳逸结合，树立并养成良好的生活习惯[21]。李师治疗POI的诊治特点对临床具有较大的借鉴意义及实用价值。