降糖祛瘀汤联合α-硫辛酸治疗气阴两虚兼血瘀型2型糖尿病并发周围神经病变临床研究

杨 冰,马国斌

(西安交通大学附属3201医院内分泌科,陕西 汉中 723000)

糖尿病周围神经病变(Diabetic peripheralneuropathy，DPN)是由于患者胰岛功能受损，长期处于高血糖状态进而损害全身多处组织，导致代谢和微血管病变而引起的神经病变[1-2]。DPN的主要临床症状为肢体麻木、冰冷、感觉障碍及刺痛、灼烧等疼痛，同时伴有感觉神经、运动神经及植物神经传导受损，引起肢体远端感觉功能障碍、肌肉紧张、甚至皮肤溃疡等，给患者带来极大痛苦[3-5]。中医认为消渴日久，耗伤气阴、血行瘀滞、经络痹组，导致患者阴虚燥热、血瘀，筋脉因血瘀缺失濡养，气血难以濡养四肢，气血阴阳亏虚，脉络痹阻，属本虚标实证。应以益气养阴、活血化瘀、舒筋通络为治法。本院根据DPN患者气阴两虚兼血瘀的症候特点，自拟降糖祛瘀汤治疗，并对其DPN患者的临床疗效进行观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月至2010年2月期间来西安交大附属3201医院就诊的DPN患者96例，将选取的患者按照随机数字法分为两组，观察组48例，男32例，女16例，年龄56～74岁，平均(63.95±12.34)岁，糖尿病病程3.5～12年，平均(7.42±2.16)年，DPN病程0.5～3年，平均(16.9±4.4)个月；观察组48例，男30例，女18例，年龄54～75岁，平均(61.86±11.51)岁，DM病程3.0～13年，平均(7.02 ±2.29)年，DPN病程0.5～2.5年，平均(18.3±4.7)个月。所选两组病例的性别、年龄、DM病程及DPN病程等一般资料经统计比较后，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。西医诊断标准：所有患者均符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]中的2型糖尿病诊断标准，并发症临床症状和体征符合《糖尿病周围神经病变的诊治》[7]中的DPN的诊断标准，患者肢体以及躯体运动神经出现异常改变，如四肢麻木、疼痛、发麻、肌肉松弛，踝反射减退、跟踺反射减弱或消失、浅感觉的障碍，如温度觉障碍；并结合肌电图检查确诊。中医辨证标准：参考《糖尿病中医防治标准(草案)》[8]及《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南》(2016年版)[9]的辨证分型，结合临床拟定气阴两虚兼血瘀证的辨证标准。病例纳入标准：①所选研究对象均符合以上DPN的西医诊断；②均符合以上气阴两虚兼血瘀证的中医辨证；③年龄范围50～75岁；④所有患者均依从性好；⑤所有患者均自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①排除由其他疾病如格林巴利综合症、颈腰椎病变、慢性酒精中毒、脑梗死等其他原因引发的神经病变；②近1个月发生过糖尿病酮症酸中毒、严重感染或足部溃疡及坏疽的患者；③伴有严重脏器功能不全、恶性肿瘤者；④近1个月内曾采用过治疗手段对DPN进行治疗的患者。

1.2 治疗方法 两组患者均给予常规糖尿病治疗，包括口服降糖药或注射胰岛素控制血糖，针对患者给予降压、降脂、改善微循环等治疗。

1.2.1 对照组：给予α-硫辛酸(注册证号H20150670)600 mg 加 0.9%生理盐水 250 ml静脉滴注治疗，静脉滴注时间约30 min，1次/d，4周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.2.2 观察组：患者采用α-硫辛酸联合中药降糖祛瘀汤进行治疗，降糖祛瘀汤组方：黄芪、党参20 g，赤芍、葛根、川芎、石斛、当归、红花各15 g，茯苓、生地黄、威灵仙、山药、桑寄生、地龙各10 g。以上药物采用自动煎药机煎煮，机器袋装封口，每1剂装两袋，每袋200 ml，每日1剂，早晚温服，4周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.3 观察指标 ①神经传导速度：采用Neuro Exam M-800A(美国MEDCOM生产)肌电图诱发电位仪检测所有患者的腓神经的运动神经传导速度(MNCV)和感觉神经传导速度(SNCV)；②治疗前后有专门的医师采用密西根糖尿病神经病评分(MDNS)[7]及多伦多临床评分(TCSS)[8]对患者进行评分，MDNS评分包括大脚趾感觉(包括震动觉、触觉、针刺觉等)，四肢远端肌力和腱反射评分，总分0～46分，分数越高，周围神经病变程度越严重；③TCSS评分包括神经症状、神经反射和感觉评分3部分，总分0～19分，分值越高症状越严重；④血液流变学指标：采用全自动血液流变仪全血黏度(BV)、血浆黏度(PV)、红细胞压积(HCT)、纤维蛋白原(FIB)等，并进行对比分析；⑤中医证候积分：统计两组患者气阴两虚兼血瘀证的中医证候积分，包括肢体麻木或刺痛、腿足挛急、倦怠乏力、气短懒言、口干多饮等症，主症按照无、轻、中、重依次记为0、2、4、6分；次症按照无、轻、中、重依次记为0、1、2、3分。

1.4 疗效标准 参考《糖尿病性神经病变诊断与治疗》[10]及《中药新药临床指导原则》[11]制定临床疗效标准，显效：患者肢体麻木或刺痛、倦怠乏力、腰膝酸软等临床症状均基本消失，NCV恢复正常或较治疗前提高≥2 m/s；有效：患者肢体麻木或刺痛、倦怠乏力、腰膝酸软等临床症状均明显好转，NCV较治疗前有所改善；无效：患者肢体麻木或刺痛、倦怠乏力、腰膝酸软等临床症状较前无改善，甚至加重，NCV无明显变化。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组的临床总有效率为91.7%，对照组的临床总有效率为79.2%，观察组与对照组的临床总有效率分析结果差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗前后神经传导速度比较 观察组患者治疗后MNCV及SNCV较治疗前均显著增加(P<0.05)，并且显著高于对照组(P<0.05)，两组比较差异有统计学意义，见表2。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

表2 两组患者治疗前后神经传导速度比较(m/s)

2.3 两组患者治疗前后MDNS评分、TCSS评分及中医证候积分比较 治疗后观察组MDNS、TCSS评分及中医证候总积分均明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后MDNS、TCSS评分及中医证候积分(分)

2.4 两组患者治疗前后血液流变学指标比较 治疗后观察组的BV、PV 、FIB及HCT均水平明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后血液流变学指标比较

3 讨 论

DPN属于感觉性周围神经病变，是糖尿病患者常见的并发症，有超过50%的糖尿病患者会并发DPN[12-14]。临床治疗DPN多采用药物控制血糖、抗氧化、营养神经、改善微循环等，主要是控制血糖、对症处理及治疗神经病变[15-16]。DPN 属于中医学“消渴病”的变证，根据其临床表现多归属于“血痹”“不仁”“麻木”“痿证”范畴。DPN以虚实夹杂者多见，尤以气阴两虚、痰瘀阻络，消渴病损耗气血津液，阴液不足，阴损及气致气阴两虚，不能濡养经脉，导致四肢末节不温而痛；或阴损及阳，阳虚寒凝致血瘀，或气虚无力推动血液运行则致血瘀，因痰湿阻滞经络，肢体肌肤失养，而致麻木、疼痛。阴虚火旺，熬液成瘀：阴虚燥热则血液浓粘，运行不利而致血瘀内成。“虚”“瘀”是本病最基本的病机特点，治则当以益气化瘀为主。降糖祛瘀汤中党参、黄芪为君，益气扶正，升清化浊；白术、茯苓为臣，白术补气健脾、燥湿利水，茯苓利水消肿、健脾止泻、补益心脾、宁心安神；白术、茯苓配伍君药补益脾肺，使气血生化有源，还可益卫固表，强化利水排脓之功。同时臣以当归，根据血为气母之理，当归补血养气。赤芍清热凉血、散瘀止痛；川芎行气开郁、活血化瘀、止痛；红花活血通经、散瘀止痛；三者皆为臣，活血化瘀，行滞痛经，既能使瘀去新生，又可去补肾药物的黏腻滞碍。桑寄生、威灵仙为佐，祛除风湿、补肝肾、强筋骨、通络止痛。生地黄清热凉血、养阴生津，既滋肾阴，又清血热。葛根生津止渴，石斛滋阴以养肝，配伍茯苓可益气生津。山药补中益气、消渴生津，白术、山药配伍既可加强君药黄芪、党参补气之功，又可增强健脾益肾之效。地龙为使，清热平肝、熄风止痉、通经活络。纵观降糖祛瘀汤全方，益气养阴、活血化瘀，使正气得补，瘀血得化，脉络畅通。本研究采用降糖祛瘀汤联合α-硫辛酸治疗DPN，治疗后观察组的症候积分显著低于对照组，观察组的临床疗效明显高于对照组，表明降糖祛瘀汤联合α-硫辛酸可显著改善气阴两虚兼血瘀证的中医症状体征，促进病情恢复。

DPN患者存在微循环障碍，血液循环障碍致使DPN患者肢体缺血缺氧。现代药理学研究显示，黄芪可提高糖原合成酶的活性，从而对糖尿病发挥抵抗作用[17]。芍药苷有抗血小板凝集、溶解血栓的作用，化瘀效果较好[18]。甘草可解痉镇痛[19]，地龙水提液可以显著延长机体内的血小板血栓和纤维蛋白血栓的形成[20]。本研究结果也显示，降糖祛瘀汤可以有效降低患者的血液流变学指标，BV、PV 、FIB及HCT水平均明显降低，表明降糖祛瘀汤能有效改善DPN患者血液高凝状态，祛瘀作用较强。