针刺联合全麻对老年腹部手术患者苏醒期躁动、应激反应及术后认知功能的影响

彭 赛，熊 武

(湖南中医药大学第一附属医院， 湖南 长沙 410007)

老年患者对手术耐受力较差，全麻对血流动力学的影响不可避免，老年患者不仅血流动力学波动较大，且围术期应激及苏醒期躁动强烈，造成麻醉及手术风险较高[1]。如何稳定老年手术患者血流动力学，减轻应激反应、减少躁动发生，也是临床待以解决的难题。近年，中医学受到广泛关注，针刺、汤剂等中医疗法具有疗效良好、不良反应少等优点，其中针刺镇痛效果也受到学术界广泛认可[2]。有学者基于针刺镇痛的基础，将针刺应用于全麻手术围术期，发现针刺不仅能辅助镇痛，还能稳定患者血流动力学，减少局麻药物使用量，降低不良反应发生风险[3]。故针刺在全麻手术围术期也具有一定应用价值。对此，本研究回顾性分析我院44例行全麻腹部手术治疗的老年患者临床资料，以评估针刺在围术期的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月至2020年5月我院82例行全麻腹部手术治疗的老年患者临床资料，其中联合针刺干预44例(针刺组)，未予以针刺干预38例(常规组)。病例纳入标准：①年龄60～80岁；②麻醉分级为Ⅱ-Ⅲ级[美国麻醉医师协会分级(American Society of Anesthesiologists,ASA)]；③腹部手术情况、实验室检查、躁动评估等临床资料完整。排除标准：①合并严重高血压且术前未得到有效控制；②既往神经精神疾病史；③酗酒、吸毒或药物依赖史；④合并肝肾等重要器官功能不全；⑤术前存在老年痴呆等认知功能障碍。针刺组男25例，女19例；年龄60～76岁，平均(66.25±3.89)岁；体重45～89 kg，平均(67.92±14.36)kg。受教育程度为文盲2例，小学15例，中学(中专)22例，大学(大专)及以上5例。常规组男20例，女18例；年龄60～75岁，平均(65.19±3.62)岁；体重43～87 kg，平均(65.41±13.24)kg。受教育程度为文盲1例，小学12例，中学(中专)21例，大学(大专)及以上4例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

1.2.1 常规组：行全麻，采用气管插管静脉麻醉，诱导麻醉使用咪达唑仑0.05 mg/kg+依托咪酯0.2 mg/kg+苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg+枸橼酸舒芬太尼0.5 μg/kg；术中靶控注射丙泊酚1.5～2.5 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.04～0.4 μg/(kg·h)，并间断应用苯磺顺阿曲库铵维持肌松，术中维持脑电双频指数40～60；手术结束前10 min停止肌松药物，减少丙泊酚及瑞芬太尼浓度。

1.2.2 针刺组：在上述常规组基础上给予针刺干预：取足三里、合谷、内关穴，使用低频电针刺激仪(南京小松医疗仪器研究所，型号：XS-998B04)，设置疏密波(2/20 Hz)，刺激强度以患者可耐受为宜，针刺20 min后行麻醉诱导。

1.3 观察指标 ①麻醉前(A0)、气管插管后(A1)、划皮后(A2)、拔管时(A3)血流动力学：利用心电监护仪监测平均动脉压(Mean arterial pressure,MAP)、心率(Heart rate,HR)。②苏醒期躁动情况：根据苏醒期躁动情况分为0级(安静合作)、1级(轻度烦躁、吸痰时肢体躁动伴呻吟)、2级(无吸痰等刺激操作时也存在躁动、持续呻吟、需固定上肢)、3级(剧烈挣扎、喊叫、需压迫四肢)，1级及以上为发生躁动[4]。③A0、A3时应激反应：采用放射免疫分析法(试剂盒由德国罗氏公司生产)检测血清皮质醇(Cortisol,Cor)、去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)水平。④认知功能及认知障碍发生情况：采用简易智力状态测试量表(Mini-mental state examination,MMSE)评估认知功能水平并以文盲≤17分、小学文化≤20分、中学(中专)文化≤22分、大学(大专)及以上文化≤23分判断为术后认知障碍[5]。

2 结 果

2.1 两组患者围术期血流动力学比较 见表1。A1～A3时，两组MAP、HR均较A0时升高(P<0.05)，且常规组A1～A3均高于针刺组(P<0.05)。

表1 两组患者围术期血流动力学比较

2.2 两组患者苏醒期躁动情况比较 见表2。针刺组苏醒期躁动发生率及其躁动分级均低于常规组(P<0.05)。

表2 两组患者苏醒期躁动情况比较[例(%)]

2.3 两组患者围术期血清Cor、NE水平比较 见表3。 A3时，两组血清Cor、NE水平均较A0时升高(P<0.05)，且常规组高于针刺组(P<0.05)。

表3 两组患者围术期血清Cor、NE水平比较(nmol/ml)

2.4 两组患者围术期MMSE评分及术后认知障碍比较 见表4。术后3 d时，两组MMSE评分均较术前降低(P<0.05)，且常规组低于针刺组(P<0.05)；针刺组术后认知障碍发生率低于常规组(P<0.05)。

表4 两组患者围术期MMSE评分及术后认知障碍比较

3 讨 论

全麻手术中气管插管、划皮、拔管等刺激性操作可造成下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA轴)及交感-肾上腺髓质系统激活，机体儿茶酚胺大量分泌、释放，引起应激反应增强、血压及心率加快，心肌耗氧量升高，血流动力学大幅波动[6-7]。老年患者身体器官功能退化，心血管储备能力差，麻醉药物耐受力低，围术期应激反应可造成剧烈的血流动力学变化，诱发心血管意外事件，手术安全性受限[8]。保证老年手术患者围术期安全也是临床待以解决的难题。针刺镇痛是近年学术界研究的热点，研究发现[9]，针刺不仅能提高机体痛阈，且能刺激机体释放大量内啡肽、5-羟色胺等镇痛介质，达到良好镇痛效果。针刺应用于围术期则能增强镇痛效果，稳定血流动力学，减少麻醉药物使用剂量，减少药物不良反应[10]。

本研究取足三里、合谷、内关穴行电针刺激，其中足三里属足阳明胃经，针刺可通经活络、补中益气[11]；合谷为手阳明大肠经之原穴，是临床常用镇痛穴位，针刺可调节循环系统，稳定血流动力学[12]；内关则属手厥阴心包经，针刺可镇静定痛，安神宁心[13]。杨勇等[14]也发现，针刺足三里、合谷、内关应用于围术期，可发挥良好镇静、镇痛效果，安全性较高。本研究结果显示，两组在A1、A2、A3等刺激性操作时，MAP、HR均较A0时升高，也证实，术中操作对老年患者血流动力学影响较大。而A1～A3时，常规组血流动力学波动幅度大于针刺组。考虑该结果的原因为：麻醉前针刺足三里、合谷、内关穴，使患者痛阈升高，同时释放镇痛介质，发挥良好镇痛效果，避免术中刺激性操作引起的HPA轴过度激活，而降低MAP、HR波动有关[15]。不仅如此，两组A3时血清Cor、NE水平虽然均较A0时升高，但常规组高于针刺组，也表明针刺组应激反应较常规组轻。分析其原因与围术期针刺干预产生良好镇痛效果，避免HPA轴过度激活，控制机体儿茶酚胺分泌，防止血清Cor、NE水平大幅升高有关[16]。

据文献报道[17]，苏醒期躁动与低氧血症、快速苏醒、肌松药残留等多种因素相关，而老年患者对麻醉药物及手术耐受力较低，术后发生苏醒期躁动风险更大，易产生严重血流动力学波动，产生严重不良后果。本研究中，针刺组苏醒期躁动发生率及发生程度均低于常规组。这也与针刺干预的镇痛效果可调控围术期应激反应，减轻拔管时机体的防御性反应，使苏醒质量改善有关[18]。此外，术后认知功能障碍是老年患者常见并发症，以记忆受损、精神错乱、人格改变等为主要表现，其发生与术中麻醉药物、血流动力学、麻醉深度、手术创伤等多种因素相关[19]。本研究也发现，虽然两组术后早期认知功能均较术前出现不同程度降低，但针刺组MMSE评分仍高于常规，且具有更低的认知障碍发生率。究其原因可能与针刺干预能减轻围术期应激反应，而抑制炎性因子的产生，减少炎性因子经血脑屏障进入中枢神经系统，防止损伤脑组织，保护认知功能有关[20]。