补益活血清泄方药防治肾纤维化机制研究进展

杨 旭，韩 聪，李 伟

（1.山东中医药大学第一临床医学院2018级硕士研究生，山东 济南 250014；2.山东中医药大学第一临床医学院2018级博士研究生，山东 济南 250014；3.山东中医药大学附属医院肾病科，山东 济 南 250014）

肾纤维化中医认为多因肾脏疾病失治、误治迁延不愈导致五脏虚损，并以脾肾两脏亏虚为主，临床表现为倦怠乏力、食少纳呆、腰酸膝软等，这与CKD肾纤维化患者低白蛋白血症、消化道功能障碍、贫血等相符。脾肾亏虚致水毒浊邪壅遏三焦，气化失司，日久水湿内停、瘀血阻滞、浊毒内蕴，临床可见腰痛、肌肤甲错、口中粘腻、口苦、口淡不渴等，这与肾脏损伤致水、电解质紊乱，代谢产物蓄积、血液高凝状态等相吻合；湿、瘀、毒互结入肾络聚为癥瘕，与肾纤维化肾脏病理上细胞外基质（ECM）沉积、肾小管萎缩和肾小球硬化吻合［1-3］。中医认为肾纤维化病机以脾肾虚衰为主，标实为湿（浊）、瘀、毒。近年来实验研究证明补益活血清泄方药有抗炎、抗氧化应激、抗细胞凋亡以及调节免疫等作用，可防治肾纤维化、保护肾功能［4］。现综述如下。

1 单味中药及其提取物研究

1.1 补益中药

黄芪。Shan等［5］实验发现黄芪可抑制Smad信号通路，降低转化生长因子（TGF-β1）表达和Smad2/3磷酸化，逆转小鼠肾脏中α-平滑肌肌动蛋白（a-SMA）的上调和钙粘附蛋白E（E-cad）的下调，抑制上皮-间质转分化（EMT）的诱导及ECM的沉积，有效防治肾纤维化。Zhou等［6］研究发现黄芪甲苷通过调节 TLR4/NF-кB 信号通路，可减少炎性细胞的浸润和ECM的积累。

人参。吴胜斌等［7］应用腺嘌呤混悬液制备大鼠肾纤维化模型，人参皂苷Rg1干预后，肾组织中的肝细胞生长因子（HGF）蛋白表达增加及TGF-β1表达减少，干预了肾间质纤维化。黄倩等［8］研究发现人参多糖可抑制糖尿病肾病（DN）小鼠环磷酸腺苷（cAMP）/蛋白激酶A（PKA）/环磷腺苷效应元件结合蛋白（CREB）信号通路激活，降低α-SMA及细胞外基质相关蛋白层黏连蛋白（LN）、纤维连接蛋白（FN）的表达，延缓肾纤维化的进程。

淫羊藿。赵锦等［9］实验研究发现，淫羊藿苷干预牛血清球蛋白诱导的IgA肾病大鼠，可明显下调大鼠TGF-β1、IV胶原蛋白（COL-Ⅳ）和FN 1蛋白表达水平，从而改善纤维化。并且赵锦等［10］实验研究显示，淫羊藿苷还可以下调DN大鼠肾组织中TGF-β、血管内皮生长因子（VEGF）、p-p65蛋白表达，有效延缓肾脏纤维化进展。

其他补益中药。研究发现杜仲干预UUO大鼠可调节TGF-β1/Smad信号通路下调TGF-β1、Smad2的表达及上调Smad7的表达，还可抑制肾组织中a-SMA、FN和CTGF的表达，增加基质金属蛋白酶-2（MMP-2）表达，从而减缓肾纤维化进展［11-13］。白芍有效成分白芍总苷通过下调TLR4/NF-κB/TGF-β1通路，可改善阿霉素肾病大鼠肾纤维化程度，还可通过抑制a-SMA与波形蛋白（Vim）的表达、增加E-cad，抑制糖尿病大鼠EMT［14-15］。此外，生、熟地黄均可降低UUO大鼠肾脏组织中TGF-β1、α-SMA和Ⅰ型胶原（COL-I）表达，抑制EMT缓解肾间质纤维化，且生地黄作用更强［16］。

1.2 活血化瘀中药

丹参。汪泉等［17］研究发现，丹参酮ⅡA可降低肾衰大鼠血清中COL-Ⅳ、Ⅲ型前胶原蛋白（PC-Ⅲ）、LN水平，有效延缓肾间质纤维化进程。Cao等［18］研究结果显示，丹参酮ⅡA可逆转高糖诱导的HK-2细胞α-SMA升高和E-cad降低，抑制EMT途径，有效减轻高糖诱导的HK-2细胞纤维化。

姜黄。严颖等［19］实验研究表明，与模型组相比，姜黄素能降低5/6肾结扎的的小鼠α-SMA在基因和蛋白表达水平，降低Hippo信号通路中的Yap表达，有效改善5/6肾结扎诱导的慢性肾病病症和减轻纤维化病变。刘祎等［20］实验应用TGF-β1 诱导活化大鼠肾间质成纤维细胞 （NRK49F），姜黄素干预后能明显下调细胞中α-SMA蛋白和mRNA表达以及COL1A1、COL3A1、Smad3 mRNA表达，抑制TGF-β1的促纤维化作用。

川芎。徐梅等［21］研究表明，川芎嗪可抑制UUO大鼠TGF-β1蛋白和mRNA表达而促进miR-29mRNA表达，改善肾小管萎缩减轻肾纤维组织增生。李健芝等［22］研究发现，相比于模型组，川芎嗪能下调UUO大鼠肾组织中基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、金属蛋白酶组织抑制因子-1（TIMP-1）的表达，从而减缓肾纤维化的发展进程。

其他活血化瘀中药。研究发现温莪术通过下调TGF-β1的表达来减少CTGF的分泌，下调α-SMA的表达，抑制COL-I合成，从而对UUO大鼠肾间质纤维化有保护作用［23-24］。红花延缓UUO大鼠肾纤维化是通过增加E-cad和降低整合素连接激酶（ILK）、FN、α-SMA表达，以及抑制NF-кB表达实现［25-26］。此外，三七有效成分三七总皂苷可抑制CTGF、TGF-β1、COL-I、TIMP-1、纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）表达，从而改善顺铂致肾损伤模型大鼠肾纤维化［27］。

1.3 清泄解毒中药

大黄。周珊珊等［28］利用TGF-β1诱导HK-2细胞，大黄酸干预后HIF-1α、PDGFR-α、VEGF、E-cad、α-SMA表达水平降低，逆转上皮细胞EMT以发挥抗肾脏纤维化作用。吉晶等［29］研究表明，大黄素干预TGF-β1 诱导的NRK49F细胞，FN、COL-I、Smad 2/3蛋白及基因表达明显降低，从而有效减缓肾纤维化进展。

土茯苓。Luo等［30］利用TGF-β1 诱导HK-2细胞，被microRNA-21（miR-21）模拟物或抑制剂转染后，用土茯苓总黄酮干预，α-SMA低表达、E-cad高表达，抑制了TGF-β1/Smad及其下游miR-21/PTEN信号传导，缓解了肾纤维化。蔡月琴等［31］建立UUO大鼠模型，运用土茯苓总黄酮干预治疗后下调TGF-β1蛋白表达，肾功能指标转好。

泽泻。张瑞芳等［32］研究发现，泽泻可降低UUO大鼠补体成分C3、α-SMA的表达，增加E-cad表达，从而抑制EMT抗肾纤维化。三萜类化合物作为泽泻的主要成分和活性成分，陈华［33］研究发现其可阻断肾素-血管紧张素系统、降低p-Smad3表达、增加Smad7的表达并能抑制Wnt/β-catenin信号通路，从而发挥抗肾纤维化作用。

其他清泄解毒中药。研究表明，积雪草干预UUO大鼠可下调Smad3表达同时上调Smad7的表达，积雪草苷干预UUO大鼠，可抑制肾组织CTGF、Ⅲ型胶原（COL-Ⅲ）表达，从而防治肾纤维化［34-35］。雷公藤多苷通过抑制TGF-β1/NF-κB信号通路，抑制COLIV、FN、LN合成，可改善糖尿病大鼠肾间质纤维化病变［36］。汉防己干预阿霉素肾纤维化大鼠，在蛋白质和mRNA水平上下调CTGF、上调基质金属蛋白酶-13（MMP-13）表达，从而抗肾纤维化［37］。

2 中药复方的研究

2.1 补益活血法

尹归东等［38］实验研究表明，芪归益肾方对UUO小鼠干预治疗，可降低FN、TGF-β1、PAI-1表达，升高凝血酶调节蛋白（TM）表达，改善肾组织纤维化。邓小芳［39］研究应用腺嘌呤建立大鼠CKD模型，黄芪三七合剂干预后p38丝裂原活化蛋白激酶（p38MAPK）蛋白表达减少，大鼠肾脏病理损伤减轻，通过抑制p38MAPK信号通路对肾纤维化具有保护作用。

2.2 活血清泄法

冯源等［40］、刘张红等［41］研究肾病I号方干预UUO大鼠，大鼠梗阻侧肾组织Klotho蛋白表达显著上调，肾小管上皮细胞TGF-β1、CTGF的表达下调，减少了ECM沉积，从而阻滞肾间质纤维化。吉晶等［42-43］实验研究采用5/6肾切除法建立大鼠肾纤维化模型，抗纤灵方干预后，ACE1、AngⅡ、血管紧张素Ⅱ1型受体（AT1R）、COL-I、COL-Ⅲ表达降低，延缓了肾脏纤维化进程。

2.3 补益清泄法

马晓鹏等［44］研究虫草益肾方干预UUO大鼠，大鼠肾组织中Wnt4、Wnt5a以及MMP-7水平均降低，认为其通过调控Wnt/β-catenin通路有效延缓UUO大鼠肾间质纤维化的进展。实验研究发现，虫草益肾方可减少UUO大鼠血清中Jagged1、Notch1、Hes1的含量，促进肾组织中miR-34a、miR-29a表达，通过影响Notch信号通路阻滞肾纤维化进程［44-46］。

2.4 补益活血清泄法

朱晓婷等［47］通过实验发现，益气化湿通络方干预肾衰大鼠后，大鼠细胞间黏附分子-1（ICAM-1）、NF-κB、TGF-β1、FN蛋白表达降低，阻滞了肾纤维化。李佳霖等［48］研究表明，糖肾方干预UUO小鼠后，减少TGF-β1及COL-I、COL-Ⅲ表达，阻滞EMT发生，改善了UUO小鼠的肾间质纤维化。沈金峰等［49］黄伟［50］等实验研究肾衰泄浊汤干预UUO大鼠，通过调节Wnt4/β-catenin信号通路，下调Wnt4mRNA、β-cateninmRNA、MMP7蛋白、PAI-1蛋白表达，阻滞了肾间质纤维化进展。

3 小 结

综上所述，发现补益活血清泄方药防治肾纤维化多调控Smad、NF-кB信号通路，其中与肾纤维化最为密切的TGF-β/Smad通路各类中药均可干预，而干预NF-кB通路的多为补气养血清热之品。此外中药干预的与肾纤维化有关的信号通路还有Wnt/β-catenin、Hippo、p38MAPK、Notch等。中药还可通过下调COL、FN、LN、MMP-9、TIMP-1、PAI-1等表达，减少ECM合成并促进降解；减少α-SMA、增加E-cad表达，抑制EMT；并能抑制与肾纤维化发生有关的细胞因子TGF-β1、PDGF、VEGF、CTGF、Ang II等以及炎症因子IL-1β、IL-6、TNF-α等表达，阻断炎症反应及氧化应激，促进抗纤维化因子HGF等表达，延缓肾纤维化发生。同时也应看到目前实验研究的研究对象多为细胞和动物，并不能完全模拟中药在人类体内的作用机制，且不能有效结合中医证候特点做到病证结合。若能借助中医理论并结合现代医学的研究手段，建立中医病证结合模型，研究临证用药作用机理，借助中药在改善肾纤维化方面的独特优势，更好的为临床提供更多安全有效的治疗方案。