超声引导外周神经阻滞用于剖宫产术后镇痛的研究进展

秦朝生，蒋奕红，刘敬臣

1 桂林医学院附属医院，广西桂林541001；2 广西医科大学第一附属医院

剖宫产手术创伤较大，患者术后疼痛剧烈，术后有效的疼痛管理可以使产妇早期下床活动和方便母乳喂养，也是产妇生理及心理上的迫切需求。目前，临床上主要通过椎管内麻醉的方式对剖宫产患者进行术后镇痛，但对存在椎管内麻醉禁忌的产妇并不适用；全凭静脉麻醉的方式需要使用大剂量阿片类药物，临床医生及患者对此存在顾虑。随着加速康复外科学的发展，周围神经阻滞参与的多模式镇痛在临床上得到广泛应用，其不仅可以减少术后阿片类药物的使用，同时可以提供完善的术后镇痛效果而使患者受益［1］。因此，对于一些有椎管内麻醉禁忌的产妇，周围神经阻滞参与的多模式镇痛方式可以作为椎管内镇痛的有效替代。周围神经阻滞在剖宫产术后镇痛中的作用受到越来越多的关注，临床上在这一方面也进行了不断的探索和改进。现将超声引导下不同类型的外周神经阻滞用于剖宫产术后镇痛的研究进展综述如下，以便为剖宫产手术患者的镇痛策略选择提供更多临床参考。

1 椎旁神经阻滞（PVB）

1.1 解剖学 胸椎旁间隙位于脊柱两侧，在横截面上是一个类似三角形的潜在间隙，脊神经、肋间血管和交感链走行于椎旁间隙，故在此间隙注入局麻药物可阻滞胸段神经和交感神经。PVB 的范围取决于穿刺点水平的选择及局麻药的用量。腹壁主要由T6～T12脊神经支配，对于大多数腹部手术，胸PVB 可提供良好的阻滞效果［2］；对于剖宫产手术常采用的下腹部横切口，PVB 通常需要覆盖T12～L1脊神经水平。此外，因来自子宫底和体的痛觉纤维经子宫阴道神经丛、腹下神经丛及内脏最下神经到达T12～L2脊髓后角，为了有效缓解剖宫产的内脏疼痛，通常需要同时阻滞T10～L2水平椎旁交感神经［3］。

1.2 操作方法

1.2.1 横向平面内技术 在选定椎体水平获得轴向（横向）平面内图像，一旦横突和肋骨被确认，超声探头轻微向尾侧移动到相邻肋骨之间的肋间隙，椎旁间隙在图像上显示为楔形低回声，可通过下方的胸膜与上方内侧的肋间隙强回声反射来标定，采用平面内技术引导穿刺针进入椎旁间隙并注射局麻药物。

1.2.2 纵向平面外技术 超声探头在脊柱外侧纵向扫描确认横突结构，一旦横突被确认，穿刺针采用平面外穿刺触及横突，然后越过横突进针1.0～1.5 cm 注射局麻药物，但这种方式不能追踪穿刺针尖的位置。

1.3 优势与不足 当患者有椎管内镇痛禁忌证时，PVB理论上是一种较好的替代方法。PVB可以提供额外的交感神经阻滞作用，有效缓解剖宫产术后的内脏性疼痛，相对于其他腹壁神经阻滞，PVB对于剖宫产手术具有独特的镇痛优势。CHEEMA 等［4］报道，使用0.5%布比卡因15 mL 行单点胸PVB，其阻滞平面最大可扩散至5 个胸段皮节；若配伍肾上腺素，其镇痛作用时间可持续9～12 h。YEUNG 等［5］通过Meta 分析显示，PVB 与硬膜外阻滞的不良反应比较无明显差异；但相对于椎管内镇痛，PVB对患者下床活动影响更少，术后尿潴留、低血压发生率更低。超声引导下的PVB 通常需要有一定经验的专业人员完成，同时存在可能穿破胸膜、无意的椎管内注药的风险，这限制了其在剖宫产手术中的应用。

1.4 应用现状 目前关于椎管内镇痛和PVB 用于剖宫产镇痛的随机对照研究较少。已有文献报道了PVB 在分娩镇痛中的应用，为剖宫产患者应用PVB提供了新的思路。NAIR 等［6］报道了4 例产妇采用PVB 辅助分娩镇痛，认为双侧椎旁阻滞可为分娩第一阶段提供足够的镇痛效果，并且可以作为椎管内麻醉禁忌产妇的一种替代镇痛技术。然而上述报道均为个案，在明确推荐PVB 用于临床剖宫产镇痛之前，还需进一步的高质量临床证据支持。

2 腹横肌平面（TAP）阻滞

2.1 解剖学 前腹壁皮肤、肌肉由T7～L1脊神经前支支配，T7～L1脊神经离开椎间孔后穿出侧腹壁肌肉，在腹内斜肌与腹横肌之间的平面走行。因此，在TAP 注射局麻药，可阻滞神经疼痛信号的传导［7］。不同穿刺路径的TAP 阻滞可影响局麻药在腹横肌层的扩散范围，进而影响TAP 阻滞的效果。对于剖宫产手术，目前多采用双侧腋中线水平TAP阻滞［8］。

2.2 操作方法 采用超声辅助下穿刺。超声探头放置于腹部髂嵴与肋缘之间的前外侧区域，探头向后引导至腋中线水平。确认TAP 后，采用超声平面内技术显示穿刺针行进过程，穿刺针离探头1～2 cm 垂直腋中线平面进针，确认穿刺针尖位置后回抽无血，注入局麻药。

2.3 优势与不足 对于有椎管内麻醉禁忌的产妇，TAP阻滞是一种重要的辅助镇痛方式。在剖宫产术后，产妇侧腹部区域组织结构并没有被手术破坏，其解剖结构在超声影像下仍然清晰可见，可以顺利的完成TAP 阻滞；同时，超声引导下的TAP 阻滞操作过程相对简单，大部分医师经简单培训即可掌握。TAP阻滞的主要缺点是不能提供有效的内脏镇痛作用。此外，TAP 阻滞主要通过增加局麻药在TAP 内的扩散范围而达到更广阻滞平面，理想的局麻药使用剂量在剖宫产患者一直存在争议，据报道，剖宫产患者行TAP 阻滞时局麻药的血药浓度会有超过其毒性水平的可能［9］。

2.4 应用现状 目前，TAP阻滞用于剖宫产患者术后镇痛的研究结果并不一致。一些研究显示，在术后无椎管鞘内注射吗啡镇痛（ITM）的背景下，TAP阻滞可显著降低剖宫产患者术后48 h 吗啡用量，以术后12 h 内尤为明显［8，10］。MISHRIKY 等［11］的Meta分析显示，TAP阻滞组术后休息、活动时的疼痛评分较空白对照组明显降低，但效果仍然不如ITM；ITM联合TAP 阻滞并不能进一步降低剖宫产术后24 h疼痛评分，也不能进一步降低术后阿片类药物用量。现有的证据表明，当剖宫产患者存在椎管内镇痛禁忌时，单次TAP 阻滞能在术后提供一定的镇痛作用，但并不能完全替代术后椎管内镇痛或对椎管内镇痛的增强效果并不明显。QIN等［12］的Meta分析显示，在一些腹部手术中，通过在TAP 置入导管行连续TAP 阻滞并联合规律服用非甾体类抗炎药物，可以提供并不劣于椎管内镇痛的效果，这为TAP 阻滞用于剖宫产术后镇痛的改进提供了新的思路。

3 腰方肌阻滞（QLB）

3.1 解剖学 腰方肌位于脊柱两侧，起自髂嵴的后部，向上止于第12 肋和L1～L4横突，其后方有竖脊肌，二者由胸腰筋膜隔开。胸腰筋膜分为浅、中、深层，浅层位于竖脊肌的浅面；中层分隔竖脊肌和腰方肌，中层和浅层在外侧会合，构成竖脊肌鞘；深层覆盖腰方肌的前面，三层筋膜在腰方肌外侧缘会合。作为腹内斜肌和腹横肌的起始部，筋膜层是QLB 时药液扩散的重要途径［13］。根据药液注射位置不同，将QLB分为腹横肌腱膜深部注射（QLB1）、腰方肌后部筋膜层注射（QLB2）、腰大肌与腰方肌之间的平面内注射（QLB3）和腰方肌内直接注射（QLB4）四种方式［14］。

3.2 操作方法 采取超声引导下穿刺。超声探头从前腹部向后引导对腹横肌进行追踪，直到出现腹横腱膜。在这个区域，通常能看到腹膜从肌肉前向后弯曲，将探头稍微向骨盆尾端倾斜，辨识清楚腹膜后脂肪的视图和腹横腱膜的锥形末端，腰方肌通常位于腹横肌腱膜内侧，采用超声平面内技术注射局麻药。

QLB 穿刺点选择不同，其阻滞的脊神经皮节范围会有所差异。UESHIMA 等［14］报道，QLB1 和QLB2主要阻滞T7～L1的皮节，QLB3主要覆盖T10～L4的皮节，QLB4 主要阻滞T7～T12的皮节。通常每侧使用0.125%～0.375%布比卡因或罗哌卡因15～30 mL（或0.2～0.4 mL/kg）。

3.3 优势与不足 QLB 作为一种有效的疼痛管理方式，广泛用于各种腹部手术。研究表明，剖宫产术患者行QLB 可以使产妇获益。相对于TAP 阻滞，QLB 的穿刺点更靠近椎管，局麻药可向后方扩散进入椎旁间隙产生PVB 作用，PVB 效应可以有效缓解内脏疼痛，但这也引起术后的血流动力学改变。另外，QLB4向腰方肌直接注射局麻药可能会加快局麻药在循环中的摄取，增加麻醉药毒性反应风险。

3.4 应用现状 近年来，QLB在剖宫产手术中的应用越来越多，其临床研究结果也不完全一致。BLANCOT 等［15］使用0.125%布比卡因对椎管内麻醉术后产妇行双侧QLB，患者术后12 h 阿片类药物用量较空白组明显减少，术后各时点疼痛评分也明显降低。BLANCOT 等［16］的另一项研究比较了TAP阻滞与QLB 用于剖宫产术后镇痛的效果，结果显示QLB组术后12、24、48 h的吗啡用量明显低于TAP阻滞组。而IRWIN 等［17］研究显示，剖宫产术后在椎管鞘内注射吗啡镇痛的背景下行双侧QLB 阻滞的患者，术后24 h 吗啡用量较单独鞘内注射吗啡镇痛患者并未减少，两组术后48 h疼痛评分也无明显差异。

由于既往研究大多没有排除椎管内麻醉对术后镇痛的影响，以及不同研究间采用的多模式镇痛策略并未做标准化处理，以致研究结论不一，目前尚不能说明QLB 在剖宫产术后更具有优越性。今后还需要高质量的研究来评估QLB 作为剖宫产术后多模式镇痛常规方案的证据支持，以及不同注射方式QLB用于剖宫产手术镇痛的最佳方案。

4 髂腹股沟、髂腹下神经（II-IH神经）阻滞

4.1 解剖学 II-IH 神经属于腰丛分支，起源于T12～L1神经根，出腰大肌外缘，经肾后面和腰方肌前面行向外下，在骼嵴上方进入腹内斜肌和腹横肌之间，继而在腹内、外斜肌间前行［18］。髂腹下神经终支在腹股沟浅环上方穿腹外斜肌腱膜至皮下。其皮支分布于臀外侧部、腹股沟区及下腹部皮肤，肌支支配腹壁肌；髂腹股沟神经终支自腹股沟浅环外出，分布于腹股沟和阴囊部皮肤，肌支支配腹壁肌。

4.2 操作方法 采用超声引导下穿刺。超声探头放置在髂前上棘内侧、脐与髂前上棘之间的连线方向上，神经显影为腹内斜肌与腹横肌之间的低回声椭圆形结构，轻轻向头侧或足侧移动探头追溯神经，彩色多普勒可以显示神经深部的旋髂深动脉。采用平面内技术穿刺在神经周围注射局麻药。

4.3 优势与不足 II-IH 神经阻滞是对目标神经的靶向阻滞，在超声引导下使用较小剂量局麻药即可达到目标神经阻滞效果。其主要并发症包括局麻药向下扩散造成的额外的股外侧皮神经和股神经阻滞，另外对于经验不足的操作者可能存在穿破腹膜造成腹腔内注射的风险。

4.4 应用现状 BUNTING 等［19］对26 例全身麻醉剖宫产患者行双侧II-IH 阻滞，结果显示，接受II-IH神经阻滞的患者在术后24 h 的疼痛评分明显降低，术后24 h 阿片类药物需求也明显减少。SAKALLI等［20］研究发现，II-IH 阻滞组剖宫产患者术后阿片类药物用量明显减少，术后8 h 运动时、24 h 休息时的疼痛评分较对照组明显降低，两组恶心、呕吐、瘙痒和镇静等不良反应发生率比较均无明显差异。KIRAN 等［21］比较了TAP 阻滞和II-IH 阻滞在剖宫产术后的应用，II-IH 组术后24 h 曲马多累计总用量明显高于TAP阻滞组。

由于TAP阻滞时，L1脊神经常阻滞不全，为了使L1皮节的阻滞更完善，有研究将TAP 阻滞与II-IH 阻滞结合。STAKERT 等［22］报道，II-IH 联合TAP 阻滞患者术后阿片类药物的使用量明显低于对照组，术后24 h 休息和活动时的疼痛评分也明显降低，术后不良反应发生情况无明显差异。临床上，由于II-IH阻滞覆盖的皮节范围相对局限（主要覆盖T12～L1脊神经，且无潜在内脏疼痛阻滞效应），相对于上述几种周围神经阻滞，其在剖宫产手术中的应用价值相对有限。

5 竖脊肌平面（ESP）阻滞

竖脊肌平面阻滞是躯干周围神经阻滞中比较新的一种阻滞方法，是将局麻药物注射至竖脊肌前平面或胸、腰椎横突浅层，由于竖直肌覆盖整个背部，因此ESP阻滞可以使局麻药物在头尾侧方向广泛扩散，从而覆盖多个皮节区域；同时，由于ESP 阻滞位置靠近脊神经根的背侧支和腹侧支，其可以提供背侧和腹侧阻滞作用。但目前这种阻滞在剖宫产术镇痛中的研究有限，到目前为止，只有极个别的病例报告［23］，结果显示有一定的效果。

综上所述，当剖宫产患者有椎管内麻醉禁忌及采用全身麻醉下手术时，术后合理采用超声引导下周围神经阻滞参与多模式镇痛策略可使产妇获得受益。同时，部分周围神经阻滞技术（如PVB、ESP 阻滞）在剖宫产患者中实施还需要更多高质量的临床证据支持，伴随超声影像学技术的发展，周围神经阻滞技术可以在这一方面进行更多的探索。