肾结石伴肾盂输尿管扭曲患者一期行输尿管软镜钬激光碎石的疗效及安全性

王忠，俞静，丁滔，刘峰，王意涵

上海交通大学附属第六人民医院南院，上海201499

输尿管软镜是治疗肾盂输尿管交界处及肾内结石的重要工具之一。随着技术的进步及手术的推广，输尿管软镜碎石术逐步在基层医院开展，特别是术前留置D-J管2周后再行输尿管软镜手术使得手术成功率提高［1-2］。但分次手术不仅增加了医疗费用，同时也增加了手术风险和留置D-J管的不适症状［3］。对于术中未发现输尿管狭窄的患者，我们通常采取直接置输尿管镜鞘后行输尿管软镜钬激光碎石术；对于输尿管狭窄患者，通常采取留置D-J管2周后再行输尿管软镜手术。但对于输尿管出现扭曲、置镜鞘困难的患者，是否留置D-J管2周后再行手术，亦或术前免留置双J管一期直接采取输尿管软镜上行钬激光碎石，其可行性目前尚无定论。本研究对15例采用输尿管软镜技术一期治疗成功的肾结石伴肾盂输尿管扭曲患者进行回顾性分析，评价其有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2015年8月—2019年8月收治的15例肾结石患者，男9例、女6例，年龄27～72岁、平均48.3 岁。入选标准：术前经CT 检查确诊并符合手术治疗适应证的肾结石患者；术前感染已控制，且无手术禁忌证；伴有肾盂输尿管扭曲。结石直径8～14 mm，平均10.4 mm。其中肾盂输尿管交界处上结石6例，肾盂结石3例，肾下盏结石4例，肾上盏1例，肾中盏1例。本研究经患者及家属同意，并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 术前经CT确定结石大小及位置，并完善尿常规、中段尿培养、血常规、肝肾功能和凝血功能等常规实验室检查。术前如患者肾绞痛及感染症状明显，给予解痉止痛抗炎治疗。常规术前KUB 或CT定位，术前0.5 h给予抗生素静滴预防感染。患者全麻，取截石位，常规消毒铺巾。将袋装3 000 mL生理盐水悬挂80 cm后，以Y型输液管连接输尿管镜进水口。取WOLF Fr8/9.8硬性输尿管镜，直视下将输尿管硬镜经尿道进入膀胱，找到患侧输尿管口，COOK或斑马导丝引导下进入输尿管。逐步上行，于肾盂输尿管交界处见输尿管扭曲，多次尝试各角度仍无法上行输尿管硬镜。留置导丝，测算尿道外口至扭曲段处长度后，取Fr12/14输尿管软镜鞘，在COOK或斑马导丝引导下，按预先测算长度进鞘至扭曲下方，留置输尿管软镜鞘。取输尿管软镜，术者右手握持软镜操作杆左侧把控软镜镜体，助手手动注水方式保持视野清晰，沿鞘直视下进入扭曲段输尿管下方，逐步将软镜通过扭曲段输尿管，进入肾盂。找到结石后，插入200 μm钬激光光纤，采取低能高频工作模式，将结石逐步粉碎至3 mm以下。部分患者采取COOK套石篮套取结石。手术过程中，助手注水保持水压低压及肾盂水低温，碎石过程中仔细观察输尿管鞘出水与注水平衡情况，间断退出输尿管软镜至输尿管鞘内引流液体，输尿管常规留置Fr6号D-J管。术后给予抗感染、补液对症治疗，1～2 d后拔除导尿管，无发热及明显血尿患者术后2～3 d出院，术后2～4周拔除D-J管。

1.3 观察指标 记录患者的手术时间、碎石时间、住院时间及手术效果。术后观察血尿颜色，有无输尿管离断、撕脱、肾盂撕裂等严重术中并发症。术后1 h及术后第1天采集静脉血，使用血细胞分析仪检测白细胞计数（WBC），生物定量分析仪检测降钙素原。以WBC＞10×109/L、降钙素原≥0.25 ng/mL为细菌感染的标准。术后1、2、3个月检查腹部CT结石是否排净、有无输尿管狭窄及肾积水情况。

2 结果

手术时间33～65 min、平均41.3 min，其中碎石时间11～36 min、平均24.4 min，术后住院2～5 d、平均3.4 d。15例患者一期手术碎石均获成功，无中转PCNL 治疗。1 例术后出现低热但未寒战，无输尿管离断、撕脱、肾盂撕裂等严重术中并发症。术后血尿颜色较同期输尿管软镜患者更深，但尿色大多数于术后48 h转清并拔除导尿管。

术后1 h 及术后第1 天的WBC 分别为（8.12±2.14）、（7.98±2.02）×109/L，降钙素原分别为（0.18±0.02）、（0.21±0.03）ng/mL，均为正常或略高于正常水平，无细菌感染发生。

术后随访复查，2例患者残石直径约5 mm，其余患者残石直径均＜3 mm。术后3个月CT 复查，未发现输尿管狭窄及肾积水加重情况。结石排净13例，未排净2例，但结石较小，无需体外震波碎石或再次输尿管镜手术，嘱门诊随访观察。1例术后2个月出现肾绞痛症状，给予解痉止痛抗炎对症支持治疗，配合行体外震波碎石一次后结石排出。

3 讨论

对于直径1～2 cm 肾结石或肾盂输尿管交界处上段结石，目前一般采取输尿管软镜钬激光碎石术进行治疗。该方案碎石效果确切，结石清除率高，可使患者免于行经皮肾镜取石术（PCNL），由此避免PCNL手术可能出现的大出血、肾切除、感染性休克等并发症风险［4-5］。但对于伴有输尿管扭曲或狭窄的肾结石患者，输尿管镜难以到达肾盂输尿管交界处，无法顺利留置输尿管软镜鞘，给手术造成困难。由于输尿管狭窄或扭曲无法实现术前预判，目前常用的解决方法是在术中采取临时的头低脚高位，或托起患侧腰部拉直输尿管以通过扭曲，或经输尿管球囊扩张后进镜［6］。如无法进镜或不宜进镜时，可放置D-J管扩张输尿管后，二期行输尿管软镜碎石术［7］。COHEN等［8］采用输尿管软镜碎石处理145例直径＞2 cm的上尿路结石，认为一期术前留置双J管能扩张输尿管，特别是针对儿童患者及输尿管迂曲狭窄患者，能扩张输尿管，提高进镜成功率。PERLMUTTER等［9］建议，使用输尿管软镜治疗肾结石术前常规放置D-J管，有利于扩张输尿管，提高输尿管软镜碎石的成功率。

临床行输尿管软镜手术时，常遇到输尿管狭窄或扭曲的情况，显著增加了手术风险和患者的经济负担。输尿管软镜鞘的使用可以降低肾盂压力，减少感染性休克的发生。孙颖浩等［10］报道，输尿管软镜鞘的放置成功与否对围手术期的感染控制至关重要。因此，当输尿管软镜手术面临肾盂输尿管交界处输尿管扭曲，无法留置输尿管软镜鞘至正常位置时，是否仍继续一期行输尿管软镜钬激光碎石术，目前尚无统一规范。我们结合实际情况，对未发现输尿管狭窄患者，直接一期置输尿管镜鞘后行输尿管软镜钬激光碎石术；对输尿管狭窄患者，先留置D-J管2周后再行输尿管软镜手术。但如患者输尿管出现扭曲，置镜鞘困难，是否留置D-J管2周后再行手术，亦或术前免留置D-J管一期直接采取输尿管软镜上行钬激光碎石，部分研究者进行了置鞘方法上的尝试。蔡万松等［11］报道，11例肾结石患者因输尿管软镜鞘不能置入，采取直接沿亲水导丝引导下将输尿管软镜置入肾盂，其中6例获得成功，5例不能放置输尿管软镜而先留置双J管，2周后成功行输尿管软镜碎石。此研究证实输尿管软镜鞘未能成功留置下行输尿管软镜碎石的可行性，为临床治疗提供了新的思路。通过改进置鞘方式，虽然无法完全留置输尿管鞘至最佳位置，但置于输尿管扭曲下方即输尿管鞘段较无鞘状态有更好的引流和操作，此方法也能取得较为满意的手术效果。这虽然增加了手术难度，但随着输尿管软镜手术技巧的熟练，在结石大小及感染可控的情况下，对部分肾盂输尿管交界扭曲明显的患者采取此方法安全、有效、可行。

ABOUMARZOUK等［12］的Meta分析显示，对于直径＞2 cm肾结石，输尿管软镜碎石术是一种有效的、可以替代PCNL的处理方法；对于直径2 cm左右的肾结石，特别是质地比较疏松的肾结石，一般单次的输尿管软镜碎石手术即可达到很好治疗效果。本研究纳入的肾结石直径均不超过1.5 cm，对超过1.5 cm 的结石则采取留置D-J管2周后二期软镜手术，主要考虑输尿管软镜碎石效果及扭曲患者排石难度较一般患者增加，且术中操作难度较大；加上由于输尿管软镜手术超细的钬激光承载的功率有限，大体积结石的碎石时间也相应延长，增加了脓毒血症及出血风险。特别是对于大体积且坚硬的肾结石，碎石手术后产生大量结石碎片，即使采用套石网篮也无法通过输尿管径路彻底清除；特别是当输尿管鞘未放置到合适位置，每次网篮取石后反复进出，对输尿管软镜及扭曲输尿管的损伤增加；同时手术时间延长、出血增加并导致视野不清等情况影响手术效率，相应并发症也可能增加，术后自行排石效果较差。

不同位置结石软镜碎石手术的清除率也有明显差异，下盏结石的碎石成功率显著低于肾盂和输尿管上段的结石［13］。本研究纳入的结石患者，因结石负荷不大，采用此方法直接一期输尿管软镜下钬激光碎石短时间即可完成手术，对患者安全有效，避免二期麻醉风险及费用增加。我们采用留置输尿管鞘于扭曲下方，其优点在于输尿管软镜可经输尿管鞘通过大部分输尿管，仅需借助软镜的弯曲及术者的手术技巧即可达到肾盂，进一步行钬激光碎石取石术。同时手术中注入的生理盐水也能较好地通过扭曲的输尿管后经输尿管鞘流出，有利于降低肾内压力，减少感染性休克的风险，减少视野不清的概率，更好地完成碎石取石手术。输尿管软镜碎石术后结石排出时间与结石体积有一定关系［14］，结石体积越大，术后排石时间越长，特别是上段输尿管存在扭曲时排石更加困难。因此我们尽量采用粉末化结石，以降低术后残石梗阻的风险，减少取石网篮的使用，进而减少由此产生的输尿管黏膜损伤和手术时间延长，术后随访显示碎石效果明显有效。

本研究使用将输尿管鞘至扭曲下方后行输尿管软镜碎石手术，手术难度和手术时间均有增加；同时因无法像输尿管鞘位置正确下的进出水通畅，手术过程中肾盂内压力可能存在较高压力，术中需谨慎操作，导致手术时间延长。降钙素原在输尿管结石继发脓毒血症早期诊断及评估病情具有较高的临床价值［15］。因此，本研究通过间断退镜进镜方式降低肾盂内压力，术后监测血液感染指标血WBC 及降钙素原均未出现明显上升情况，提示未出现明显感染加重，术后患者未出现感染性休克等严重感染情况，同时无输尿管离断、撕脱等严重并发症。术后复查结石排出情况，结石未排净2例，但残石较小，无需体外震波碎石或再次输尿管镜手术，表明碎石效果有效。故我们认为，虽然此类手术难度增加，但随着输尿管软镜手术技巧的熟练，在结石负荷及感染可控的情况下，可做为处理肾盂输尿管交界扭曲明显的肾结石患者安全、有效、可行的方法之一。

综上所述，对伴有肾盂输尿管交界处扭曲导致输尿管镜及输尿管鞘通过困难的肾结石患者，一期采用输尿管鞘放置扭曲下方，输尿管软镜通过扭曲段后行钬激光碎石手术方式是可行的，其疗效确切、安全、并发症少。