王小平传承顾氏外科理论治疗下肢慢性溃疡经验总结

姜张烨，王小平

(上海中医药大学附属上海市中医医院外二科，上海 200071)

顾氏外科是我国著名的中医外科流派，1862年顾云岩始创顾氏外科，历经几代传人的传承、创新、发展工作，已取得了不少的成果。王小平教授作为顾氏外科第五代传人，行医数十载，在治疗下肢血管疾病如筋瘤、臁疮、青蛇毒、股肿、丹毒等方面经验丰富，临床疗效甚佳。

1 顾氏外科治疗下肢溃疡理论与经验特色

顾氏外科从第二代传人顾筱岩开始，历经多代不断探索，形成了对臁疮诊治独特的理论体系。顾筱岩认为，湿热瘀滞凝聚是臁疮形成的根本，下肢瘀滞湿阻，阻滞气血，气血不能畅通，皮肤分肉得不到濡养成形，故见溃疡[1]。顾氏外科第三代传人顾伯华认为其因气血耗伤，络脉失畅，气血运行不畅，瘀血稽留，肌肤失养所致，复因湿热下注、气滞血瘀而成，或因小腿皮肤染毒而发[2]。顾氏外科第四代传人唐汉钧认为“虚、邪、瘀、腐”的相互作用是导致下肢溃疡易诊难治、溃疡难以愈合、容易复发的根本原因。臁疮早期因邪致腐，后经久不愈，久病致虚、久病致瘀[3]，虚则瘀不去，瘀则虚更甚，“虚、瘀、腐”既是病理因素又是病理产物，成为臁疮难治的主要矛盾[4]。

总之，顾氏外科认为，臁疮的形成多因“邪、腐、瘀、虚”的相互作用。其中“邪”“腐”为标，是臁疮形成的主要原因；“虚”“瘀”为本，是臁疮难愈、反复的主要矛盾[5]；也是治疗的关键所在。顾氏外科第五代及往后的医者们兼具前任的经验，又创新性的提出以下观点：阙华发教授提出当从络病论治慢性下肢溃疡等难愈性疮面，认为正气亏损、络脉失荣、络脉瘀滞、邪毒损络为其基本病机[6]。王小平教授认为“瘀”是形成臁疮的根本，“虚”为其难愈合及复发的关键，臁疮病以“虚”为主，不同时期又兼有湿热毒蕴或气血阴阳亏虚；治疗上主张“通脉道，祛瘀阻，利湿热，补气血”[7]，中药内服结合中药外用，共奏疗效。

2 王小平治疗下肢慢性溃疡的临证思想

2.1 气虚血瘀，湿邪阻滞为臁疮发病主要病因病机 王教授秉承顾氏外科治疗臁疮的理论思想，认为“瘀”是臁疮发病的根本，“虚”是臁疮久治不愈、易于反复的关键，并且二者互为因果，贯穿臁疮病的始终，气虚易致湿重，血瘀致湿阻滞，使得该病更为缠绵反复，难溃难腐。患者多年老体弱，常有久行久立病史，下肢血管长期处于过度负荷状态。患者多气虚，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气虚则无力推动血液，故致血液瘀滞不行，旧血瘀滞，新血不生，皮肤无以荣养，故而溃破。脾气虚衰，脾主运化水液，脾虚则水液无以运化，易致湿邪阻滞，湿性趋下，湿性黏滞，故下肢溃疡多见，且疮面常见滋水溢脓，难以收口，病情反复。臁疮久病不愈，气血耗伤，气虚易并血虚，新血不生，精血亏虚，不荣则溃，难生难长。正邪相争，虚不致御邪，邪毒浸淫留恋，侵犯肌肤则溃疡可见腐物渗液附着，脓腐难祛，气味腥臭，临床证候多端，易诊难治。

2.2 “通脉道，祛瘀阻，利湿热，补气血”为治疗大法 通脉道，在遣方中重视活血及通利关节药物的使用，使得脉道通利，脉道通而气血畅，气血畅则瘀腐得祛，溃疡脓腐物易消易散。祛瘀阻，重视化瘀药物的使用，着眼于臁疮发病的根本，使得瘀血祛而新血生，促进疮面愈合，结合补益药物，使得补益而不滞邪，无“闭门留寇”之嫌。重视清利湿热，下肢溃疡的病理因素离不开湿邪，溃疡渗液滋水往往难以愈合，清利湿热有助于促进溃疡面干燥，缓解肿胀不适。在药物选用方面除了丝瓜络、车前子、猪苓、泽泻等利水渗湿药物的使用，也重视黄芩、黄柏、苦参、白鲜皮等清热燥湿药的使用，同时重视补脾益气化湿药物的使用，如党参、白术、薏苡仁等。补气血，“虚”既为病理因素，又为病理结果，贯穿始终，治疗上重视补虚，如黄芪、党参、当归、白芍、熟地黄等药物，气血生则新肉生。

2.3 病证结合，祛邪与扶正结合 王教授治疗臁疮多年，诊治患者无数，在治疗时主张辨病与辨证相结合。中医辨证从微小入手，给予宏观定位，但是对于疾病发生机制及诊断等微观认识不足，辨病则是结合现代医学认识，为疾病的诊断提供了科学理论依据。仲景《伤寒论》《金匮要略》中就提出了病证结合的观念，既辨病，又辨证，先辨病，后辨证。清代医家徐大椿说过：“虚邪之体，攻不可过；实邪之伤，攻不可缓”，说明驱邪和扶正要根据病程走势，准确辨证，即时用药。臁疮的发病“虚”“瘀”贯穿全程，总属本虚标实，气血虚弱则瘀邪不去，瘀毒阻滞则气血不生，在治疗时应当标本兼顾，根据实际病程阶段调整祛邪和扶正的力度，使得祛邪不伤正，扶正不留邪。

2.4 整体与局部相结合 王教授在治疗臁疮的过程中，充分把握中医学理论整体观念与辨证论治的两大特点，一是体现在辨证用药方面同时兼顾全身与局部，二是体现在强调理全身的同时强调局部用药，如疮面渗液较多，可用局部熏洗法；疮面周围皮肤瘙痒脱屑，可使用三黄洗剂外洗、樟脑乳膏外涂；疮面脓腐物较多，可使用红油膏；疮面培养检出细菌者，可使用夫西地酸乳膏等；疮面干燥清洁，可使用康复新液、生肌散、重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用溶液等促进患者上皮生长。

2.5 补虚祛瘀脉管方为临证主方 王教授在临床诊治中传承顾氏外科治疗臁疮病的理论结合自身经验体会，拟补虚祛瘀脉管方。组成：黄芪12 g，党参、白术、丹参、当归、白芍、莪术、玄参、路路通、泽兰、白鲜皮各9 g，生薏苡仁18 g，黄柏6 g，丝瓜络、车前子各15 g。临床验证已取得不错疗效。方中黄芪补气健脾同时对于溃疡难溃难腐，或溃久难敛，补气之时还有托毒生肌敛疮之效；党参、白术补益脾气，脾主运化，脾气得健则水液得以运化，湿邪得祛。丹参活血祛瘀，《本草纲目》谓其“能破宿血，补新血”，能祛瘀生新而不伤正；当归补血活血。白芍养血柔肝；莪术活血化瘀；玄参清热活血，《本草正义》谓其“能直走血分而通血瘀”；路路通活血通络，泽兰、薏苡仁、丝瓜络、车前子健脾利湿、利水通淋，促进疮面脓腐祛而新肉生，白鲜皮、黄柏燥湿止痒，同时现代药理学表明其有抗菌抑菌的作用。补虚祛瘀脉管方全方攻补兼施、扶正祛邪，共奏补气活血、祛湿化瘀之效。疮湿热重者，表现为疮面脓水浸淫，腐肉易长难消，疮面周边皮肤瘙痒不适，可加用猪苓、茯苓、大腹皮、茵陈、皂角刺等；臁疮脾虚湿重者，表现为疮面滋水色暗，下肢肿胀，肉芽不生者，可加用山药、白扁豆，臁疮气滞血瘀重者，疮面色暗淡，周边皮肤色暗，可加用川芎、桃仁、红花、赤芍等。臁疮久溃不敛者加用地龙、乌药、牛膝；疮面周围脱屑瘙痒者，加用僵蚕、防风、全蝎。

3 王教授治疗臁疮与顾氏外科治疗理论与经验的契合点

王小平教授在治疗上以“通脉道，祛瘀阻，利湿热，补气血”[8]为主，这与顾氏外科认为臁疮的病机始终离不开“虚”“瘀”相合，另外王教授在治疗方面尤其注重祛瘀，利湿，内治与外治相结合，药物与手术相结合。中医认为基本病机为血瘀阻络，但结合临床辨证，可同时兼有湿热、脾虚、气虚等证侯，临床上虚结合具体病例进行辨证遣方。在外治方面，中医与西医相结合，溃疡面脓腐物较多，每日予以清疮换药，所谓“腐肉不去，新肉不生”[9]；溃疡面较大，可用重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用溶液或愈邦湿敷抑菌消炎，为新肉生长创造良好的生长环境。溃疡渗液较多，除了每日换药，可予中药熏洗、十伤灵外用；溃疡经久不愈，可予生肌散、白玉膏等；下肢肿胀不适，溃疡周围肿胀，可予黄连液、金黄膏外敷。手术治疗方面，伴有重度下肢静脉曲张的溃疡患者，通过激光消融术闭合病变的大隐静脉，使溃疡周围瘀血从深静脉通行；另外硬化剂注射闭合下肢功能不全的穿通支静脉，避免了深静脉血液向溃疡周围浅静脉回流，从而缓解溃疡的进一步加重。日常保健方面，建议患者穿着弹力袜或弹力绷带，适当抬高双下肢。纵观王教授的治疗，祛瘀体现在如下五个方面：丹参、桃仁、莪术、三棱等共奏活血化瘀之效是为祛瘀之一；外用“十伤灵”中药膏源于清代古验方，现为外用院内油膏制剂，含有麝香、珠粉、冰片等，具有祛瘀生肌、清热凉血的功效，为祛瘀之二也；溃疡面脓腐物每日清疮换药，加之中医缠缚疗法，促使溃疡周围瘀血向深静脉流动，此为祛瘀之三也；王教授在中医院外二科开展的激光闭合术闭合病变大隐静脉，使得瘀血向深静脉通行，为祛瘀之四也；王教授开展超声引导腔内微波闭合术处理下肢静脉曲张伴溃疡的穿通支静脉，阻止深静脉血液向溃疡周围流动，从而促进溃疡的愈合，减少复发，缩短病程，为祛瘀之五也[10]。

王教授在治法上体现了顾氏外科对臁疮发生发展不离“邪、腐、瘀、虚”病机的贯穿。在着力于“邪”“腐”治疗的同时，亦不离“瘀”“虚”的治疗。内治与外治相协同，中医与西医相辅，紧密结合患者的病情病症，选取最合适的治疗方法，在缓解症状，缩短病程，促进疗效，减少复发方面下功夫，让顾氏外科发挥其精粹[11]。

4 典型病案

患者，徐某某，男，73岁。2018年8月16日初诊，右下肢皮肤反复溃破12年。既往高血压病史，无糖尿病。既往双下肢静脉曲张病史20年，未治疗，12年前出现右下肢破溃，期间断断续续用药治疗，溃疡反复，此次3 d前又出现右下肢皮肤破溃。刻下：双下肢肿胀，右侧明显，溃疡处疼痛，疮周皮肤瘙痒。查体：右踝上3 cm处见溃疡3 cm×4 cm，中量渗液，少量脓腐物附着，伴腥臭味，疮面边缘色黑疮周皮肤色黑干燥，伴脱屑，肤温升高，右踝周径24.9 cm，右小腿最粗处周径38 cm。下肢血管超声：双侧大隐静脉扩张，双侧大隐静脉瓣功能不全，双下肢深静脉瓣功能不全，右小腿局部浅静脉扩张，右下肢为甚。双下肢动脉硬化(多发斑块形成，局部轻度狭窄)；舌暗，苔白腻，脉细涩，纳寐可。诊断：下肢静脉曲张伴溃疡，血瘀阻络兼气虚证。治疗：患者2018年8月20日入院在静脉麻醉下行右下肢大隐静脉主干激光消融术、高位结扎术、曲张静脉硬化剂治疗术。术中及术后患者无明显不适。术后静脉予地奥司明消肿，丹参注射液活血化瘀，溃疡处百克瑞每日清疮换药，弹力绷带缠敷，治疗4 d后出院，出院时，患者肿胀疼痛稍消。查体：溃疡大小2.6 cm×3.5 cm，无明显渗液及脓腐物，疮面边缘色暗，右踝周径22.5 cm，右小腿最粗处周径36.3 cm，疮周皮肤瘙痒。出院时带中药7付煎服：丹参、白芍、莪术、黄芪、党参、白术、玄参、路路通、泽兰、白鲜皮各9 g，当归12 g，生薏苡仁15 g，全方共奏补气行血，利湿化瘀之效。二诊：出院后2018年9月2日复诊，下肢疼痛及肿胀较前明显好转，瘙痒好转，查体：溃疡面积2.3 cm×3.1 cm，无脓腐渗液，疮周较平整，周围可见上皮爬生，疮面肉芽淡红鲜活。上方加牛膝、杜仲、延胡索各9 g，续服1周，另予每日化腐清疮，生肌散涂抹，弹力绷带继续缠缚，疮周瘙痒处氯地霜外涂。三诊：2018年9月9日，无明显疼痛及瘙痒，溃疡大小0.8 cm×1.0 cm，无脓腐渗液，周围见皮岛相连，上方去泽兰、玄参、延胡索，加川芎9 g，续服1周，疮面继续换药辅以生肌散，穿着弹力袜。2018年11月21日复查超声示大隐静脉主干及交通支静脉管腔完全闭锁呈条索状纤维化影像。溃疡愈合结痂。嘱避免热水泡脚，避免久站久行，穿着弹力袜。

按：小腿慢性溃疡，属于中医“臁疮病”范畴。纵观整则病例，王教授治疗臁疮讲究中西共用，内外同治。西医治疗方面，王教授在院内开展大隐静脉激光闭合术，及浅静脉硬化治疗术处理曲张静脉，有效缓解溃疡的发展，减少溃疡的复发。另外中医治疗方面，王教授认为臁疮的发病离不开“虚”“瘀”，且此二者互为因果，气虚血瘀、脾虚湿盛为病机，在治疗上拟补气活血、健脾利湿。在王教授自拟方补虚祛瘀脉管方的基础上进行加减，疗效较好。

5 小 结

中医药对本病治疗方法多样，外治方面有敷贴、熏洗、熏蒸、热烘、塌渍、缠缚多种疗法，剂型方面有膏剂、巴布剂、油剂、散剂、凝胶多种[12-13]。外治药物方面有生肌散、红油膏、唐汉钧研制的复黄生肌膏临床疗效较好，王小平教授中药膏“十伤灵”用于久治不愈的下肢溃疡疗效甚佳[14]。