血府逐瘀汤加减治疗肾静脉血栓验案举隅

吴新萍，汤万权，王志勇

（1.河南省驻马店市中医院肾内科，河南 驻马店 463600；2.黄淮学院，河南 驻马店 463600；3.河南省息县中心医院，河南 息县 464300）

血府逐瘀汤加减治疗肾静脉血栓效果满意，现报道如下。

病案：汤某，28岁。10天前，无明显诱因出现双下肢水肿，于当地诊所静脉输注头孢等治疗无明显缓解，遂来我院住院治疗。既往发现血压升高半年，最高可达230/130mmHg，平素规律服用硝苯地平片、酒石酸美托洛尔片控制血压，血压控制差。症见神志清，精神差，双下肢重度水肿，腰酸乏力，纳眠差，大便正常，小便量少，多泡沫。查舌质暗红有瘀斑，苔白腻，脉细涩。入院查血压139/100mmHg，血生化示总蛋白45.05g/L、白蛋白18.32g/L、白球比0.69、血肌酐230µmol/L（参考值44～97µmol/L）、β-2微球蛋白5.23mg/L、胱抑素C1.75mg/L、总胆固醇10.51mmol/L、甘油三酯4.99mmol/L、低密度脂蛋白5.42mmol/L。凝血示：纤维蛋白原5.21g/L、D-二聚体2.30µg/mL、纤维蛋白降解产物14.21µg/mL。甲状腺激素5项无异常。抗核抗体谱无异常。高血压5项无异常。尿常规示尿蛋白3+、隐血+。24h尿蛋白定量3973.5mg/1300mL。双下肢彩超示双下肢静脉未见明显异常，下腔静脉未见明显异常。西医诊断为为肾病综合征（NS），右肾静脉血栓形成。中医诊断为水肿，气滞血瘀、湿浊内停。给予甲泼尼龙针（40mg）静滴抗炎、低分子肝素钙皮下注射抗凝、降压、降脂等治疗。经治疗3天，水肿未明显减轻，予以查MRA。肾脏血管成像MRA及双肾上腺MRI示双侧肾上腺平扫未见明显异常，双侧肾动脉未见明显异常，右肾水肿，考虑右肾静脉及下腔静脉阻塞（右肾静脉血栓可能），建议复查。立即予以行下腔静脉造影并滤器植入术+右肾静脉造影并置管溶栓术，造影见右肾静脉充盈缺损，考虑血栓形成，经导管推注尿激酶20WU，复查造影仍有部分充盈缺损，给予留置导管尿激酶持续泵入溶栓。3天后造影复查示仍有部分充盈缺损。给予血府逐瘀汤加减。药用当归20g，川芎15g，生地黄20g，牛膝30g，益母草30g，黄芪60g，北柴胡15g，枳壳15g，泽兰20g，桔梗15g。7剂，每日1剂，水煎取汁400mL，早晚温服。7日后复诊，症见神志清，精神可，腰酸乏力减轻，双下肢轻度水肿，纳眠可，大便正常，小便量正常，泡沫较前减少。舌质暗红苔薄白，脉细涩。血生化示总蛋白54.05g/L、白蛋白29.32g/L、血肌酐94µmol/L（参考值44～97µmol/L）。复查肾静脉造影示双肾静脉通畅，未见明显异常。效不更方，守方继服，继续服用原方15剂。

按语：患者初诊时双下肢重度水肿，腰酸乏力，小便量少，多泡沫。查舌质暗红有瘀斑苔白腻，脉细涩。结合平素性情急躁易怒，证为气滞血瘀之证，给予血府逐瘀汤加减。《寿世保元》曰：“盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血又一息之不行。”又《血证论》云：“气结则血凝。”气为血之帅，气能行血，肝气失条达，气机升降失常，则瘀血而生。查舌质暗红有瘀斑，脉细涩，瘀血之症明显。方中柴胡、枳壳以疏肝理气，牛膝、益母草、泽兰活血行气，化滞利水消肿，生地、当归养肝血润燥。《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……是以升降出入，无器不有。”又《素问·五脏生成篇》云：“诸气者，皆属于肺。”故给予桔梗提升肺气，柴胡疏肝宣肺以助行血化瘀。诸药合用，共奏化瘀通脉养血行气利水之功。

患者为右肾静脉血栓形成，且肾功能已经出现损伤，临床给予置管溶栓后，血栓仍未完全溶解，后加以中药右肾静脉溶通，水肿明显减轻，肾功能逐渐恢复，临床症状明显改善。