从肾论治排卵障碍性不孕经验

郝建军，李海霞

（1.山西省儿童医院/山西省妇幼保健院中医科，山西 太原 030013；2.山西中医学院附属医院妇产科，山西 太原 030024）

目前，对各种原因引起排卵障碍所导致的不孕，在其治疗基础疾病后通过促排卵药，诱发卵泡生长、发育以及排卵。然而，随着辅助生殖的发展，激素促排疗法广泛应用，常会诱发一系列的并发症，如卵巢过度刺激综合征、未破裂卵泡黄素化综合征等。目前如何安全有效的诱发卵泡成熟及促排，进一步提高妊娠几率，成为医学界探讨的热点。

排卵障碍属中医“绝嗣”、“全不产”、“断绪”范畴。肾藏精，主生殖，可调节“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴的功能，是调理内分泌失调所致各种妇科疾病的一种思路。排卵障碍产生病变的位置主要在肾，肾虚是其主要成因［1］，肾阳不足，温化功能失调，痰浊瘀血凝滞、新血不能化生，导致肾精亏损，影响卵子生长发育以及排出，因此导致不孕。笔者认为肾阳虚血瘀是排卵障碍性不孕的最主要病机，运用温肾调经汤调节“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴，可改善卵巢排卵功能。

1 基本病机

《傅青主女科》中“妇人受孕本于肾气之旺也，肾旺是以摄精”，指明女子正常月经的来潮及之后胞宫周期性的藏泄均以肾气冲盛为基础，肾与排卵及孕育有着直接关系。肾乃先天之本，天癸之源，是女子生长、发育、以及孕育胎儿的基础，也是人体维持生命活动的根本。肾藏精，肾中精气的盛衰，不但关乎女子的生长发育过程，而且主宰其生殖功能的变化。肾气旺盛，阴阳平衡，天癸按时成熟泌至，冲任二脉通盛，经血按时来潮，气血阴阳调和而有子。

本病或因先天禀赋不足，精气未充，或后天房事无所节制，劳逸失调，饮食无度，经期受凉等，日久伤及阳气，导致肾中阳气不足，命门衰微，气血运行失畅，寒凝血脉，血瘀阻于冲任胞脉，胞宫失去温养，进而影响排卵及孕育能力；寒凝瘀滞胞脉，又阻碍肾气化生，进一步加剧肾阳不足，无以温煦血脉，阻碍血液正常运行，瘀血停于五脏六腑，使胞宫胞脉运行不畅，卵子排出障碍，孕育困难。正如《圣济总录》所述“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也。”现代医学研究［2］证实肾阳虚与下丘脑-垂体-肾上腺轴存在密切联系。故肾虚血瘀为本病的基本病机。

2 治疗原则

肾为生胎之元，藏精，主生殖，肾气充盛，则生殖机能旺盛，孕卵才能正常排出，顺利孕育胎元。卵子是生殖之精，肾精的濡养及滋润是使其正常生长发育并成熟的物质基础，冲任气血充盛是排卵的条件，肾阳的鼓动是排卵的基本动力。故排卵障碍性不孕治疗原则以补肾温阳为主，兼顾活血通络。方选温肾调经汤，药用紫石英、淫羊藿、盐续断、菟丝子、枸杞子、川牛膝、花椒、川芎、制何首乌、醋香附、桃仁、红花、赤芍、当归、肉桂。方中紫石英为主药，温肾暖宫；淫羊藿补肾壮阳，与紫石英合用加强温肾助阳，暖宫之功；枸杞子、菟丝子补肝肾、填精养血，平补肾中阴阳；制何首乌补肝肾，益精血；当归、赤芍、桃仁、红花养血活血、通经活络；香附、川芎理气疏肝；花椒入督脉，温肾壮火，暖胞宫；盐续断、川牛膝合用补肝肾、祛瘀通经；肉桂温阳通经脉，与川牛膝引药下行，引火归元。诸药合用，共奏补肾温阳、调经活血之效，从而鼓动肾气、肾阳，促使卵子排出以调经助孕。

3 病案举例

李某，28岁，女，已婚，2019年12月17日就诊。月经延期10余年，婚后未避孕未孕至今4年余。13岁初潮，月经周期尚规律，17岁左右体重明显增加，开始出现月经延后，甚至2～3个月来潮1次，期间曾服用黄体酮治疗，效果不佳。素体手足不温，月经来潮前后小腹发凉。末次月经2019年11月9日，量较少，色黯，夹血块，经前、经行时感小腹坠胀，伴腰酸。舌淡红苔薄，脉沉细。半年前于月经期间化验性激素6项未见明显异常，彩超所示子宫附件未见异常，自行用排卵试纸监测卵泡未见排卵，男方生殖系统检查正常。初步诊断为原发性不孕症，阳虚血瘀型。治以补肾温阳、活血通络。方用温肾调经汤加减。药用紫石英24g，制首乌18g，淫羊藿、续断、菟丝子各15g，枸杞子、川牛膝、香附、桃仁、赤芍、当归各12g，花椒3g，川芎、红花、莪术各9g，肉桂、甘草各6g。水煎早晚服，日1剂。12月25日复诊，月经已来潮，服药期间无不适，原方加紫石英至30g继续服用。嘱其服药调理期间自行测基础体温监测卵泡。中药调理4个月余，月经延后未来潮，自测早孕试纸阳性。

4 小 结

总之，由各种原因引起“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴内分泌失调所致的排卵障碍性不孕，为肾阳虚为本，阳虚无力鼓动卵子成熟排出，治疗当补肾阳为主，兼顾活血化瘀，促进排卵期阴阳转化，促使卵泡发育成熟及排卵，以达到孕育的目的。中药补肾通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，纠正紊乱的内分泌环境和改善子宫的受孕环境来起作用。研究证明，补肾活血药能调节下丘脑-垂体-卵巢轴生殖功能，促使卵泡发育成熟及排卵，进而改善子宫内膜容受性，利于孕卵着床，提高孕育几率［1，3］。临床研究发现，活血化瘀药能改善PCOS血液流变学及全身和局部微循环，在补肾温阳中药基础上加当归、赤芍、川芎、莪术、皂角刺等活血中药能有效改善子宫及卵巢局部的血液循环，有利于卵泡发育、诱发排卵［4］。