从络病论治糖尿病周围神经病变验案一则

肖欣鹏，李新华

（1.湖南中医药大学2018级硕士研究生，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病常见的一种慢性并发症，以四肢远端感觉异常和运动障碍为主要临床特征，常表现为肢体远端的麻木不仁和疼痛，以下肢为甚，病程缓慢［1］。临床上多以肢端出现感觉异常为起始症状，分布如袜子状或者手套状，伴有麻木、灼热及针刺感。随后开始出现肢体疼痛，疼痛形式为隐痛、刺痛或者烧灼痛，气温骤降时症状加重。后期会出现运动障碍，肌张力及肌力均逐渐减退，重者致肌萎缩或瘫痪，是糖尿病致残的主要并发症［2］。“经主气，络主血”、“初为气结在经，久则血伤入络”，叶天士认为这是“久病入络”的原因，《灵枢·本藏》中讲到：“经脉者，所以行血气而营阴阳、濡筋骨、利关节者”，说明经络滞塞不通，正常生理功能受损，导致发力关节出现问题，从而证明经络具有联络、营养全身的功能，与现代医学中周围神经的功能有相似之处［3］。李新华主张从络病论治DPN，以益气养血、活血通络为基本治法，现结合临床验案一则，为临床治疗提供新思路。

1 病案资料

吴某，女，67岁，2019年5月9日初诊。口渴、多饮、多尿7年，加重伴足趾末端疼痛1周。2012年社区体检时发现血糖升高，空腹血糖10.8mmol/L，后行OGTT糖耐量试验，2h血糖12.4mmol/L，诊断为2型糖尿病。间断口服二甲双胍缓释片、拜糖平控制血糖，血糖控制不佳。1周前无明显诱因出现足趾末端疼痛，双下肢偶有麻木感，未予以重视，后疼痛进行性加重，双下肢出现抽搐，怕冷。症见口干、多饮，头晕，偶有心悸，肢软乏力，食欲下降，双下肢皮温较低，大便干结，舌淡红苔黄腻，舌下脉络青紫迂曲，脉弦数。查体双下肢未见浮肿。抽血查空腹血糖8.4mmol/L，餐后2小时血糖12.4mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，肝肾功未见明显异常。初步诊断为2型糖尿病，糖尿病周围神经病变。辨证气虚血瘀，阻滞脉络。治以益气养血、活血通络。用黄芪桂枝五物汤化裁。黄芪30g，桂枝15g，白芍15g，当归15g，葛根20g，鸡血藤30g，黄连10g，知母10g，生地黄10g。10剂，每日1剂，水煎，早晚温服。同时予以瑞格列奈片0.5mg、1日3次口服控制血糖。二诊，足趾末端疼痛、双下肢麻木较前明显减轻，双下肢抽搐已基本消失，肢软乏力、食欲下降较前好转，现双下肢仍怕冷，大便干结稍有缓解。舌质淡红苔薄黄，脉弦。查空腹血糖6.6mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白6.4%。在上方基础上加用大血藤15g。10剂，水煎，每日1剂，早晚温服。继续规律服用西药降糖。三诊，足趾末端疼痛、双下肢麻木、怕冷症状已不明显。随访半年双下肢麻木疼痛未见复发。

2 体 会

患者糖尿病日久，并发周围神经病变，以足趾末端疼痛，双下肢麻木、疼痛为主要临床表现。老年病人，病程长，阳气不足，阴血凝滞。阳气不足不能温养肢体，故出现双下肢怕冷；阳气不足，血液匮乏，不能濡养络脉，故出现双下肢麻木、抽搐；气虚无法推动血行，瘀血凝滞，不通则痛，故出现足趾末端疼痛。

黄芪桂枝五物汤为基础方通过补经络气血，治疗久病入络之虚证，辛温散寒，以通经络，治疗络脉之血瘀、寒凝、气滞。黄芪大补元气，《本经逢原》道：“黄芪，能补五脏诸虚……性虽温补，而能调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也。”黄芪补气以疏通经络。《景岳全书·本草正》云：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，动中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。……佐之以供则通，故能祛痛通便，利筋骨，治拘挛、瘫痪、燥、涩等证。”当归主入肝经，补肝血，血行风自灭。葛根味辛，可加强当归益气活血之效［4］。鸡血藤为藤类药，“藤入络”，也可入血分，起到活血养血之功。除却双下肢麻木、疼痛、怕冷等络脉受损之症外，大便干结，苔黄腻为胃肠实热表现，故加入黄连泻心火、清热燥湿，知母滋阴清热。

络脉之病，源于气血，气血和则病愈［5］。气为血之帅，血为气之母，气虚无法运行血液，四肢末端得不到濡养，体络瘀滞；或气虚无法固摄血液，溢流脉外，瘀血形成。络气还可郁滞脾络，致气机失常，脾失健运，湿聚成痰。痰浊滞于络脉，不通则痛。加之饮食不节、寒邪侵袭、情志异常、湿邪入体等因素均可致机体痰瘀互结，损伤络脉而致病。病程日久，施治不及，气血亏虚，痰瘀毒互结，络脉受损日益严重，还会出现运动障碍表现。治疗关键在于“通络脉，调气血，化痰瘀”，以补气活血、化痰通络之法治疗DPN，故以黄芪桂枝五物汤为基础方进行化裁。以络病立论治疗DPN有较好的临床疗效。