结肠动力不足致低位小肠麻痹性梗阻非手术治疗观察

笪晓海，金黑鹰，王 俊，王小峰

（1.江苏省句容市中医院肛肠科，江苏 句容 212400；2.江苏省第二中医院肛肠科，江苏 南京 210000；3.江苏省南京市中医院肛肠科，江苏 南京 210000）

结肠动力不足是由于不明原因导致的结肠肌肉蠕动能力下降、使结肠内容物在结肠内排出缓慢，临床上常表现为慢传输性便秘，患者出现大便次数减少、无便意，长时间不排便使大便干硬、形成粪石、甚至导致结肠梗阻［1］。但是，在临床上，笔者观察到一部分病人，其便秘病史并不是很长，但是短时间可以出现结肠、甚至全部结直肠扩张，出现“门字形”结肠肠型，同时小肠表现为低位回肠梗阻麻痹性梗阻的表现，出现阵发性腹痛，恶心、呕吐，同时伴右下腹回场蠕动波。对于这一类病人如果进行了横结肠造口往往难以改善其低位回肠梗阻的症状［2］，在临床上处理比较棘手。这类患者笔者将其归类为“结肠动力不足致低位小肠麻痹性梗阻（mechanical bowel obstruction caused by colonic inertia）”。为了解其临床特征，笔者随访和回顾了2005年以来江苏省句容市中医院肛肠科、第二中医院肛肠科和南京市中医院肛肠科收治26例类似患者，对其临床特征总结如下。

1 临床资料

共26例，均为2005年10月至2018年12月江苏省第二中医院肛肠科、句容市中医院肛肠科和南京市中医院肛肠科收治的患者，均符合“结肠动力不足致低位小肠麻痹性梗阻”的诊断标准。其中男8例，女18例；年龄16～75岁（中位年龄51岁）；10例无明确便秘病史，2例有1～2个月便秘病史，14例有1年至10年便秘病史；1例有在外院行横结肠造口术及造口还纳术病史，1例有直肠癌手术史，余均无手术史；1例为直肠癌低位切除术后，连续3个月进食“荞麦”等粗纤维饮食后出现腹胀、腹痛；1例连续腹泻2个月后出现腹胀、腹痛等症状，其余无明显诱因。所有患者均由腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等“肠梗阻”表现；所有患者均有腹部阵发性疼痛、肠鸣音亢进等“麻痹性肠梗阻”的表现。15例出现回肠蠕动波。所有患者均有明显结肠扩张肠型，腹部立位平片提示扩张的肠袢在腹中部，呈阶梯状排列，结肠内积气、表现为低位回肠梗阻表现，CT提示结肠肠管明显扩张。5例直肠也出现明显扩张，所有患者均进行肠镜检查均未发现结肠病变。

诊断标准（自拟）：将符合特征的归类为“结肠动力不足致低位小肠麻痹性梗阻”。①有或无便秘病史；②出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐和肛门停止排气、排便等符合肠梗阻诊断的症状；③有“门字形”结肠肠型和回肠蠕动波；④X腹部立位平片提示低位小肠梗阻，腹部CT提示结肠、甚至直肠扩张，无明确结肠肿物；⑤灌肠后肠镜检查无肿瘤等器质性梗阻，排除血运障碍性肠梗阻；⑥排除机械性肠梗阻，如：肠腔梗阻、粪块异物。

2 治疗方法

营养支持及维持水电解质平衡联合小承气汤灌肠或润肠通便汤口服（非手术治疗）并粪菌移植。①给予营养支持、抗感染、维持水电平衡治疗，如果低蛋白血症，给予白蛋白静滴。②小承气汤灌肠、润肠通便汤口服：以小承气汤（大黄、厚朴、枳实）水煎溶液200mL灌肠，每日2次，保留至少1h以上。1～2天出现腹胀减轻、有少量排气后给予李柏年老中医补气润肠通便汤［2］（柏子仁、郁李仁、火麻仁、玄参、当归、炒枳壳、陈皮、甘草），200mL分3～4次口服。待完全通气可以进食后停用小承气汤，继续使用补气润肠通便汤。③粪菌移植：对于肠道菌群16sDNA检测有异常者，给予肠道粪菌移植，首先以肠镜在盲肠处灌入分离好的粪菌120mL，以后连续每天进行粪菌灌肠，每次40～80mL。连续1周。

3 观察指标

治疗后观察患者能否排便、排气，能否正常进食，是否有不良反应。并随访4月至14年。

4 治疗结果

临床疗效。24例经过非手术治疗后缓解，恢复排便排气，能正常进食，出院后继续给予润肠通便药物治疗。1例在入院前曾行横结肠造口及造口还纳，入院后经过非手术治疗后效果差，后来腹胀明显，并出现局部腹膜炎体征，急诊行剖腹探查，次全结肠切除加回肠直肠吻合术，术后恢复良好；1例行非手术治疗后缓解，进食后2～3天再次出现腹胀，反复发作多次，遂行回场造口术，术后患者能进食，结肠扩张逐渐恢复，出院。

随访结果。26例均得到随访，随访时间4个月至14年，中位随访时间7年。住院期间进行手术治疗的2例出院后未出现腹痛、腹胀等症状。非手术治疗中的2例出院后仍多次出现“结肠动力不足致低位小肠麻痹性梗阻”，于外院行结肠次全切除手术，术后未出现肠梗阻的症状；6例曾再次发作肠梗阻1～3次，经非手术治疗后缓解；其余16例没有出现梗阻症状，间断服用补气润肠通便中药治疗。

5 体 会

肠梗阻是外科较常见的疾病，根据梗阻位置、梗阻是否完全、是否有血运障碍、梗阻为动力性和机械性、梗阻原因对其进行分类［3］。从结肠动力不足致低位小肠麻痹性梗阻临床特征来看，可以归类为单纯性完全机械性低位回肠梗阻，其原因是由于结肠动力不足、但小肠动力正常，从而使小肠呈现机械性梗阻的特征。在临床上，本病与急性假性结肠梗阻（Ogilvie综合症）、慢性假性肠梗阻和小肠动力性梗阻应该相鉴别［3］。Ogilvie综合症常继发于各种大手术或严重的疾病，可能是由于交感和副交感神经神经功能失调导致结肠扩张、腹胀等临床表现，常常合并小肠麻痹性梗阻；慢性假性肠梗阻可以分为原发性和继发性假性肠梗阻，原发性假性肠梗阻可能是由于发育异常导致肠肌肉或神经发生病变，继发性假性肠梗阻可能继发于小肠平滑肌疾病、内分泌疾病、神经性疾病和药物中毒及药物副作用、电解质紊乱；小肠麻痹性肠梗阻常见于腹部手术、药物副作用、水电平衡紊乱和严重感染，往往为暂时的，经治疗后可以逐渐恢复。因此“结肠动力不足致低位小肠麻痹性梗阻”似乎是一种独立的小肠低位麻痹性梗阻的类型。

由于以往对于结肠动力不足致低位小肠麻痹性梗阻认识不足，通过常规的肠梗阻治疗很难发挥效果或短暂缓解后又复发。本组有1例在以往因为多次“结肠梗阻”而行横结肠造口术，但是造口术后其结肠梗阻症状不能缓解。治疗时首先应考虑进行结肠动力不足的治疗，本组患者在常规肠梗阻的治疗基础上，给予小承气汤灌肠，同时给予肠镜检查，肠镜检查在本病中有两方面的意义。一方面，通过肠镜检查排除结肠机械性梗阻的原因，以免漏诊结肠肿瘤或结肠内粪石嵌塞等。另一方面，肠镜检查后部分患者结肠胀气症状会明显好转，减轻了症状。如果长时间见非手术治疗效果不佳，可以考虑进行回肠造口，以改善回肠梗阻症状，使患者尽快恢复肠内营养，避免长时间肠外营养的并发症；对于是否需要进行次全结肠切除、什么时候进行次全结肠切除尚需要进一步探索。本组1例患者由于结肠胀气严重、有局部穿孔的风险行急诊全结肠切除加回肠直肠吻合术，术后肠恢复较为缓慢、发生切口感染、肺部感染等多种并发症。因此尽量不要急诊行全结肠切除，即使准备行全结肠切除，也应先行回肠造口，待患者身体恢复后再行次全结肠切除手术。本组2例20岁左右患者，出院后由于反复发作结肠动力不足致低位小肠麻痹性梗阻，在外院行全结肠切除，术后恢复良好；6例患者术后再次发作肠梗阻，经非手术治疗后好转，服用结肠动力药，未再次发作。

结肠动力不足致低位小肠麻痹性梗阻发生病因不十分清楚，1例手术患者术后肠道病理检查没有发现明显异常，而且肠道神经节细胞也无明显减少，对于其发病的原因还需要进一步研究。但是对于这样患者，术后如果进行肠道动力药物或一些膨胀性泻剂治疗，部分患者可以预防其发作。

结肠动力不足致低位小肠麻痹性梗阻是一种有特殊表型的肠梗阻，常突然出现低位回肠肠梗阻诊断的症状、伴有结肠肠型和回肠蠕动波、腹部CT常表现为结肠扩张、甚至直肠扩张，无明确结肠肿物或粪石嵌塞；治疗以恢复结肠动力的非手术治疗为主，对于长时间不能恢复者可以进行回肠造口手术，尽量不要行急诊全结肠切除手术，何时进行手术尚需进一步探讨。