渝州正骨疗法治疗肩关节后脱位并Neer四部分骨折体会

罗 犇，彭正刚

（重庆市中医骨科医院骨伤三病区，重庆 400012）

我院于2018年2月运用渝州正骨疗法对门诊1例肩关节后脱位伴肱骨近端四部分骨折行保守治疗，介绍如下。

1 临床资料

患者，女，78岁，因“摔伤致右肩部畸形、痛性活动不能1小时”就诊。查体见右肩局部肿大畸形、压痛、活动障碍，先后行X经及CT检查明确右肩关节后脱位，Neer分型［1］四部分骨折，右肱骨解剖颈骨折，右肱骨头翻转移位，建议手术治疗，患者及家属要求保守治疗，遂行渝州正骨手法复位、局部红肿膏外敷、肩关节小夹板固定、肩肘带悬吊，复查X线片示复位良好。后定期复查，更换外敷中药，及时调整夹板束带松紧度，并指导功能锻炼，骨折愈合良好，功能恢复尚可，肱骨头未出现坏死征象。

2 肩关节后脱位伴骨折

肩关节后方骨性及肌性的动静态稳定结构也只是相对前方而言，肩关节后脱位常见于直接暴力，当冲击力作用于过度内收、内旋位的肩关节时，肱骨头顶破关节囊后壁而滑入肩峰下、后方盂下或肩胛冈下，临床以肩峰下型常见［2］。症见患肩于内收内旋位，前部空虚，后部突出，压痛明显，外展外旋活动受限。

一般的肩关节正位X线片显示肱骨头内旋，头孟部分重叠，为避免漏诊，建议肩胛骨侧位、肩关节腋位［3］或改良肩关节正位、腋位投照明确前后脱位，CT检查以明确严重程度，为复位及保守治疗提供依据。

单纯肩关节后脱位时采用拔伸牵引下松弛后方关节囊，肱骨头下移至盂的后方，此时利用杠杆原理借紧张的前方关节囊作为支点，顺势外旋肱骨头，从而达到脱出的肱骨头从破裂的关节囊袖口处回纳完成复位目的。当肩关节后脱位伴肱骨近端骨折时，复位手法还需谨慎。对于伴一般大结节骨折的肩关节后脱位复位基本同上。若肩关节后脱位伴随肱骨外科颈骨折，甚至出现肱骨解剖颈骨折时，复位常需辅助触碰、挤压、推顶等轻柔手法。

3 渝州正骨术

复位时患者取侧卧位，患肩朝上，以束带维持，一助手站患者头部进一步预防前后倾，另一助手握持患者腕部作顺势牵引，力度听术者指挥，先牵引持续3～5min，再徐徐外展外旋，术者用一手掌根由后向前顶挤复位，另一只手尝试触摸移位的肱骨头，施以挤压、推顶等手法，预估骨折端角度复位尚可后，顺势快速一内旋动作后加以维持，患肩外敷红肿膏，棉垫覆盖，夹板固定于适当外旋位，小夹板上3条束带松紧适宜，再收紧胸肩部外带，将夹板头端紧密贴合于肩部固定，最后以肩肘带悬吊。

复位后X线示肩关节后脱位已纠正，原本塌陷的肱骨头抬起尚可，骨折端对位对线满意，因骨折端欠稳定，嘱患者术后第3、7天务必复查，第3天复查时夹板束带偏松，X线示骨折端稍有移位，肱骨头内翻，再次复位调整，并以腋垫推挤辅助维持，再次摄片示对位对线尚可。嘱患者家属视患者肩部肿胀缓解情况及时自行调整夹板松紧度，术后第7天位置尚可。术后第3周恢复尚可，嘱握拳屈肘功能锻炼，适当肩部钟摆样活动。术后第1个月，自我感觉尚可，遂稍加大肩部活动。术后第3、6、12、24个月，骨折愈合尚可，肩部功能活动虽较健侧部分缺失，但日常活动无明显影响，肱骨头未出现坏死迹象。

4 讨 论

渝州正骨疗法历经60余年的祖传心悟、师徒传授、临床实践，形成具有地域特色的方法，不少复杂骨折若正确运用手法复位，可以达到接近解剖复位的程度，提出手法复位时“有伤不摸伤，摸其两头最相当”的观点。在接骨前点压骨折远近端，分神正骨，点穴镇静，疏通经络，缓解紧张，顺势复位。坚持筋骨并重、动静结合的原则，初期外敷的红肿膏，遵循三期辨证施治，禀持瘀去新生、调理气血以养骨［4］的理念。肩部4块小夹板可能需预先视患者肢体长度进行再修整以更好的敷贴，夹板内层的舒松棉垫有效应对肩部肿胀消褪未及时调整可能导致骨折移位的缓冲期，且内块独立带蘑菇头的小夹板的顶端正好又形成了一个杠杆的支点有利于撬拨并维持肱骨近端骨折端的复位。导引练功，内外并重，促使关节囊的修复、骨折的愈合，顺应快速康复的形势。乐观的心态、良好的依从性、药物营养并举、及时的功能锻炼等可促进骨折疾病的康复。

肩关节后脱位伴肱骨近端Neer四部分骨折，牵引复位的的作用力无法有效通过肱骨干传递至肱骨头，用力需刚柔并济，先适当用力维持骨折端牵引状态下外旋复位，最好能达到牵开骨折端，再施以柔和的推挤力顶起肱骨头，快速的内旋动作达到骨折端卡压维持复位的目的。牵引若稍有不慎，极易造成颈干或头干进一步分离，导致损伤、畸形愈发加重。因骨折粉碎，骨折端极不稳定，肱骨头翻转塌陷，肱骨距破坏，若屡次复位未爽，残存的血供进一步破坏，肱骨头坏死无疑，将有必要行切开复位内固定术。现代医学的发展也促使渝州正骨疗法与时俱进，扬长补短，兼收并蓄，融汇中西，坚持能保守不手术、需手术不过度，切实以最低的代价创造最大的实效［5］。

急性肩关节后脱位伴肱骨近端骨折须从损伤机制分析，当上肢处于内旋、前屈位受到来自轴向的暴力由前向后冲击肱骨头时，后方关节囊不会轻易损伤，暴力持续，或一过性，则可致肩关节后脱位，肱骨头撞击盂唇出现骨性损伤，甚至骨折端分离移位。临床表现肩后方疼痛、突出畸形，肩前空虚，上臂外旋外展活动受限是典型表现。常规肩关节正位X线片很难明确诊断，肩关节标准腋位会增加患者痛苦，肩胛骨侧位或改良的腋位对操作技师提出了一定的要求。若能行CT检查，诊断结果明确，但无疑会加重患者的经济负担。因此，肩关节后脱位伴随肱骨近端骨折时，明确损伤机理，尝试逆损伤原则进行复位、制动，有时也不失为一种良好的选择。若复位良好，定期随访；若复位困难、复位丢失、腋神经损伤、肩袖完全损伤等，潜在风险较大，需要手术干预时，也宜因病施策，及早处理。