生物制剂在儿童肾病综合征中的应用

2021-01-09于力

实用医学杂志 2021年15期

于力

广州市第一人民医院，华南理工大学附属第二医院儿科（广州510180）

儿童原发性肾病综合征（primary nephrotic syn⁃drome，PNS）是常见的肾小球疾病，近年来发病有增多的趋势，该病发病年龄多为学龄前儿童［1］。因肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增加，临床以低白蛋白血症、大量蛋白尿、高脂血症、明显水肿为主要表现的患者，诊断为肾病综合征（ne⁃phrotic syndrome，NS）。首选糖皮质激素（简称激素）治疗，PNS 初治激素使用4 周能使90%以上的患儿病情得到缓解，称为激素敏感型NS（steroid sensitive NS，SSNS）；其中57%的病例表现为：频繁复发肾病综合征（frequently relapsing NS，FRNS）和激素依赖型肾病综合征（steroid dependent NS，SDNS）［2］，在PNS 中10%～15%的儿童出现原发或迟发型激素耐药NS（steroid resistant NS，SRNS）［3］，SDNS/FRNS、SRNS 统称为难治性NS（refractory NS，RNS），需要免疫抑制剂治疗来减少复发或维持缓解。免疫抑制剂包括：环磷酰胺（cyclophospha⁃mide，CP）、吗替麦考酚脂（mycophenolate moftil，MMF）和钙调磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitors，CNIs），包括他克莫司（tacrolims，FK506）/环孢素A（cyclosporine A，CsA）等。这部分患儿长期大量激素及免疫抑制剂治疗，副作用严重，需要新的治疗方案。近年发现，生物制剂在治疗儿童PNS 中取得良好的效果，可以提高PNS 患儿生存质量，减少激素和免疫抑制剂的用量，减少复发，延长缓解期［4］，针对靶点治疗是解决难治性肾病的核心。本文对生物制剂治疗儿童PNS 的临床应用做一总结，为生物制剂治疗儿童PNS 提供依据。

1 肾病综合征的发病机制

PNS 发病机制仍不清楚，目前认为与机体免疫功能紊乱密切相关。与细胞免疫相关机制研究表明，PNS 发病有T 淋巴细胞介导的免疫反应参与，T 淋巴细胞功能紊乱，淋巴细胞亚群间的比例失调，细胞因子参与炎症反应、分泌异常和免疫应答失调，均可破坏肾小球滤过膜，导致肾组织损伤［5］。PNS 患者出现Th17 细胞、调节性T 细胞（regulatory T cell，Treg）、B 细胞以及相关的细胞因子等参与PNS 的发病。Th1 和Th2 细胞分泌的多种细胞因子参与肾小球炎症反应，形成免疫复合物并沉积在肾小球，导致足细胞足突消失，Th1/Th2 细胞的失衡，肾小球基底膜损伤可以加重蛋白尿。研究认为通过检测细胞因子推测T 淋巴细胞亚群的分布，可以预测是否对激素敏感，以Th1 主导多为SRNS，以Th2 主导多为SSNS［6］。与体液免疫相关机制研究表明，PNS 发病有B 淋巴细胞介导的免疫反应参与，与B 淋巴细胞功能异常表达有关。体液免疫主要由B 细胞介导，活化后通过分泌各种免疫球蛋白发挥重要的免疫作用。PNS 患儿体内存在免疫球蛋白亚类表达的显著异常：即血清IgG 显著降低，IgE 呈现升高趋势。B 细胞参与PNS 的机制可以通过分泌Ig、提呈抗原及分泌细胞因子发挥作用，表现为急性期IgG 明显降低，血清IgG 降低认为与抑制性T 细胞的活性有关，当活性增高时便抑制B 细胞的分泌，降低B 细胞的活化和增殖能力，抑制IgE 向IgG 的转化过程，导致IgE 的水平升高［7］。T 细胞和B 细胞通过复杂的相互作用均参与PNS 的发病机制，免疫功能紊乱是贯穿儿童肾病综合征疾病过程的关键机制。

2 生物制剂的分类

2.1 第一代以CD20 为靶点的抗体药物利妥昔单抗（Rituximab，RTX）是一种人鼠嵌合型抗CD20 单克隆抗体，其机制是耗竭抑制和杀伤B 淋巴细胞以及减少B 细胞分泌抗体。同时，还可以增加Treg 的数量［8］。RTX 通过特异性结合B 淋巴细胞表面的CD20 而清除B 淋巴细胞。4 种B淋巴细胞杀伤机制［9］：（1）抗体依赖细胞介导的细胞毒作用（CDC），RTX 与B 淋巴细胞表面的CD20 抗原结合，巨噬细胞及单核细胞与Fc 受体结合导致CD20+B 淋巴细胞溶解；（2）补体依赖细胞介导的细胞毒作用（ADCC），通过结合细胞表面CD20 及C1q 激活补体，产生膜攻击复合物导致CD20+B 细胞溶解；（3）直接诱导B 淋巴细胞凋亡等；（4）巨噬细胞对B 淋巴细胞的直接吞噬作用。总之，RTX 阻止B 细胞增殖和分化，减少细胞因子分泌、自身抗体及补体的释放，达到治疗效果。RTX 可能通过B 细胞耗竭而发挥作用，B细胞的延迟重建预示持续疾病缓解，提示RTX可能在NS 的发病机制中起作用。

2.2 第二代以CD20 为靶点的抗体药物奥法木单抗（ofatumumab）是一种人源化靶向抗CD20 单克隆抗体，中文名称：奥法木单抗（商品名：Arzerra），靶向作用于B 细胞表面CD20 分子的一个抗原表位，可特异性地与CD20 小分子和CD20 细胞外环结合。实验表明奥法木单抗的Fab 区域与CD20 分子结合，Fc 区介导免疫效应使B 细胞溶解。奥法木单抗最早用于肿瘤患者，近年来在PNS 得到应用，作用机制与RTX 一致，它似乎比RTX 更有效，由于与CD20 分子的亲和力更高，对补体依赖细胞介导的细胞毒作用的诱导作用更好，以及对抗体依赖细胞介导的细胞毒作用更增强，特异性诱导CD20 细胞凋亡。奥法木单抗靶向目标是CD20 上细胞膜的新的表位，与CD20 近膜端抗原表位结合，其作用与RTX 类似，较RTX 作用更强，用于RTX 治疗对烷化剂和钙调磷酸酶抑制剂耐药型NS，这些患者中RTX 耐药率有所增加，学者们积极寻找其他治疗办法，奥法木单抗显示出其优势［10］。主要通过减少B 细胞及稳定足细胞骨架蛋白，达到治疗肾脏疾病的目的［11］。奥法木单抗临床用于RTX 耐药或过敏的PNS 患儿，除RTX 以外，成为应用于儿童肾病综合征最有前景的生物制剂。

2.3 第三代以CD20 为靶点的抗体药物奥比妥珠单抗（obinutuzumab），中文名称：奥比妥珠单抗（商品名：Gazyva），作为首个糖基化的Ⅱ型抗CD20单克隆抗体，其抗体的Fc 片段经过了糖基化修饰，提高了抗体的特异性及与抗原结合的亲和力，主要用于RTX 耐药或过敏的膜性肾病患者。针对CD20 阳性的B 细胞，靶点治疗是解决难治性肾病的核心。奥比妥珠单抗治疗PNS 优于RTX，揭示了其单克隆抗体靶向免疫疗法的潜能［12］，奥比妥珠单抗针对CD20 上与利妥昔单抗所识别的不同的抗原决定簇，并且引起更大的B 细胞凋亡反应［13］。奥比妥珠单抗Fc 片段上聚糖树结构的修饰导致对FcgRⅢ的亲和力增加，从而通过天然杀伤细胞增强了抗体依赖性细胞的细胞毒性，并通过巨噬细胞增强了抗体依赖性细胞的吞噬作用。这些B 细胞耗竭机制与RTX 主要依赖补体的细胞毒性相反。基于临床数据，使用奥比妥珠单抗治疗膜性肾病患者是一种有吸引力的选择。

3 生物制剂在临床的应用

近年来，RTX 广泛应用于一些自身免疫性疾病的治疗，如肉芽肿相关性多血管性炎、显微镜下多动脉炎、寻常型天疱疹（中至重度）以及幼年特发性关节炎，以及免疫性血小板减少性紫癜，重症系统性红斑狼疮、特发性膜性肾病、儿童激素依赖型肾病综合征、干燥综合征、皮肌炎、自免性脑炎、视神经脊髓炎以及慢性移植物抗宿主病等疾病的治疗［14］。

3.1 RTX 在临床应用2004年BENZ 等［15］报道RTX 第一次用于儿童NS，在1 例SDNS 合并血小板减少性紫癜（ITP）患儿，该患儿在使用多种免疫抑制剂无效后，给予RTX，其SDNS 和ITP 同时缓解。2006年以后陆续报道RTX 用于儿童难治性肾病综合征治疗。2012年改善全球肾脏病预后组织（The Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）肾小球肾炎临床实践指南推荐RTX 用于规范化激素及免疫抑制剂治疗仍频繁复发和药物副作用严重的儿童SDNS/FRNS［16］。基于RTX 治疗各种PNS 的随机对照研究增多，证据等级增强，证实RTX 在SDNS/FRNS 中均有良好的治疗效果。我国2016年儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南中［2］，提出RTX 治疗PNS，获得缓解，减少复发。2020年KDIGO 发布的肾小球指南（草案）更新中，RTX 被纳入膜性肾病一线药物；RTX被纳入治疗SDNS/FRNS 二线药物，将RTX 放于同FK506、CsA、MMF 等药物的同等地位。国内有多家医院报道RTX 治疗儿童PNS 的临床经验，尤其是SDNS/FRNS 者效果较好，认为病理为微小病变（MCD）治疗效果优于局灶节段性肾小球硬化（FSGS）。剂量给予RTX 375 mg/（m2·次），每周1次，共4 次。RTX 降低血CD19+B 淋巴细胞，使患儿在减停激素和免疫抑制剂情况下，仍维持在缓解期。2018年韩国8 个儿童肾病中心进行多中心开放试验［17］，说明RTX 能延长PNS 患儿无复发的时间以及提高缓解率。2018年印度一项随机临床试验［18］，说明RTX 较FK506 在维持病情缓解和减少激素剂量方面更有效，RTX 耐受性好、安全性高、肾毒性低，认为RTX 可以替代FK506。ITO 等［19］多中心回顾性分析19 例SRNS 患儿，应用RTX 治疗，每周一次，每次375 mg/（m2·次），共4 次，随访2年，总有效率达63.2%，提示RTX 对SRNS 也有一定治疗效果。2018年张涛等［20］报道RTX 治疗儿童难治性肾病综合征疗效及其影响因素，RTX 治疗后给予MMF 维持治疗，提高RTX 治疗后6月和12月尿蛋白持续缓解率，建议RTX 治疗后随访CD19+B 淋巴细胞> 1%为B 细胞恢复，加用MMF维持治疗1～2年，可以维持PNS 较长的缓解期。关于RTX 治疗儿童肾病综合征，国内使用的方法和疗程无统一标准，常见RTX 方案：RTX 375 mg/（m2·次），间隔3～6 个月，共2～4 次，最大剂量不超过500 mg/次。根据患者CD19+B 淋巴细胞是否>1%，决定RTX 使用的次数。一般认为RTX 起始剂量越高，B 细胞重建时间越长，复发率越低。

RTX 最常见的不良反应有鼻塞、低热、颜面潮红、咳嗽、恶心、皮疹、呼吸困难、低血压和休克等，输液反应较少，上述通过减慢输液速度或暂停滴注等对症处理后均可有效缓解。RTX 不良反应发生率较低，大多数对RTX 耐受性良好。使用时不宜用于严重活动期感染的病例。注意各种感染、肠道病毒感染、难治性间质性肺炎（肺孢子虫病）、一过性低丙种球蛋白血症等。

笔者经验：儿童肾病综合征病史时间比较长，5年以上，使用激素和多种免疫抑制剂仍然复发者；有激素的副作用，青光眼、矮小、肥胖、糖尿病等；RTX 的使用时机最好选择在NS 缓解期使用，或者原有激素和免疫抑制剂联合治疗无效时使用；使用RTX 前检查淋巴细胞CD 系列和体液免疫系列。

3.2 奥法木单抗在临床应用奥法木单抗属于第二代抗CD20 单抗，通过人源化或者全人源改造后，降低了免疫原性，减少了不良反应，对那些RTX 过敏或耐药的PNS 患儿而言，奥法木单抗即显示出其优势。BERNARD 等［21］报道患有SRNS，尽管用激素及CNI 类药物，RTX 和阿巴西普治疗仍然耐药，使用奥法木单抗后缓解，蛋白尿转阴稳定，奥法木单抗可能是RTX 治疗后SRNS 的替代治疗方法。BASU 等［22］使用奥法木单抗治疗5 例儿童SRNS（其中病理类型为MCD 2 例，FSGS 3 例）后经过随访结果显示：蛋白尿完全缓解为4 例，部分缓解为1 例，白蛋白与肌酐比值较基线值有所下降，白蛋白水平从12 g/L 增加至31～35 g/L，肾小球滤过率基线值较前提高，随访6 个月时3 例均未再使用激素，肾病无复发；其中在随访2 个月时1例患儿复发，口服激素后尿蛋白转阴；随访6 个月时1 例患儿出现复发，口服激素后部分缓解。此外，5 例患儿均未发生严重不良反应。因此，奥法木单抗有可能成为难治性SRNS 替代有效治疗方法。同时，对于奥法木单抗除了抗CD20 免疫机制，还能抗细胞凋亡及保护足细胞骨架蛋白等功能，从而保护足细胞。BONANNI 等［23］通过对RTX耐药的4 例SRNS 进行相关研究，使用低剂量的奥法木单抗，第1 次使用300 mg/（1.73 m2·次），2 周后第2 次使用700 mg/（1.73 m2·次）。结果显示，肾功能正常的1 例尿蛋白转阴，1 例持续缓解；肾功能损伤的2 例未见好转。考虑对于肾功能正常的SRNS 用低剂量的奥法木单抗可有效缓解。因此，肾功能正常的情况下，对于RTX 耐药的SRNS 患儿，小剂量奥法木单抗可取得较好的疗效。但是对于加大奥法木单抗的剂量，能否对肾功能损伤的SRNS 有获益，以及奥法木单抗的不良反应和安全性则有待于进一步研究。BERNARD 等［24］报道一例5 岁SRNS 女孩，其肾脏病理为FSGS 并进展为终末期肾病（ESRD）。在第一次肾移植后NS 复发，移植失败后进行第二次肾移植，尽管使用钙调神经磷酸酶抑制剂、激素、RTX 和阿巴西普等治疗，移植后排斥反应未见缓解。通过使用奥法木单抗治疗后，患儿病情好转，研究结果示奥法木单抗可能是对RTX 耐药移植后SRNS 的替代治疗方法。

COLUCCI 等［25］报告：两名15 岁肾脏病理显示为FSGS 的男孩，都接受了肾移植。移植后予激素及抗移植后排斥等治疗，在第2 天和第3 天后出现移植后FSGS 早期复发，予以RTX 输注和血浆置换治疗，1 名患儿的临床症状暂时改善，另外1 名患儿没有明显改善，两名患者均接受了两次奥法木单抗输注治疗，第一名患儿超过12 个月的完全缓解，第二名患儿部分缓解，并逐渐减少了蛋白尿并使血清蛋白水平逐渐正常。奥法木单抗可能是对RTX 反应不佳的患者的移植后FSGS 复发的替代选择。奥法木单抗较RTX 更为优越，临床用于RTX 耐药或过敏的PNS 患儿。

3.3 奥比妥珠单抗临床应用奥比妥珠单抗作为首个糖基化的Ⅱ型抗CD20 单克隆抗体，其抗体的Fc 片段经过了糖基化修饰，提高了抗体的特异性及与抗原结合的亲和力，主要用于RTX 耐药或过敏的膜性肾病（MN）患者。RTX 已被证明是治疗与M 型磷脂酶A2 受体（PLA2R）抗体相关的MN 患者的有效疗法［26］。尽管具有有效性，但仍有多达40%的患者对RTX 无效，这可能与PLA2R 抗体滴度更高有关［27］。与RTX 相比，奥比妥珠单抗可产生更深刻的CD20 耗竭，并且在治疗某些血液系统恶性肿瘤方面更有效。研究报告3 名与PLA2R 相关的膜性肾病患者，在接受RTX 治疗后未能获得临床缓解，但已成功用奥比妥珠单抗治疗缓解。对于RTX 无效的PLA2R 相关性MN 患者，似乎是一种有前途的治疗策略。DOSSIER 等［28］研究报道对于14 例病情严重SDNS 患儿使用奥比妥珠单抗［1 000 mg/（1.73 m2·次）］的2 周后，所有患儿出现B 细胞基本耗竭，在奥比妥珠单抗治疗后的中位时间（9.5 个月），患儿才开始发生B 细胞的重建。随访结果显示奥比妥珠单抗输注后24 个月的无复发生存率为60%，说明奥比妥珠单抗可诱导难治性SDNS 患儿外周血B 细胞耗竭和有效延长蛋白尿的缓解时间。SETHI 等［29］通过对10 名膜性肾病患者接受奥比妥珠单抗治疗，对比于RTX 治疗，对奥比妥珠单抗的反应很快，60%患者在6 个月时达到完全或部分缓解，而RTX 在膜性肾病试验中报告的6 个月反应率为35%。此外，奥比妥珠单抗可以使85.7%的患者（对RTX 耐药的膜性肾病）完全或部分缓解。奥比妥珠单抗可作为对RTX 耐药或过敏的膜性肾病患者替代疗法，可能成为治疗膜性肾病的一线用药。