前路颈椎融合术后邻近节段退变的相关因素研究

赵 鹏 万 叶 慈 元 李志君 吕 巍

(大连市第二人民医院，辽宁 大连 116011)

随着现代生活的进步，人们是生活方式也随之改变，不良的生活习惯及长期的伏案工作致使颈椎病是近年来最常见的脊柱相关性疾病。虽然上世纪Cloward[1]等所创造了的颈椎前路减压融合术 (anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)，可治疗部分颈椎病引发的症状，该术式一直被广泛应用，成为外科治疗颈椎疾患的标准术式。但该术式的广泛应用，有学者发现了部分患者因行颈椎融合术后出现了融合椎邻近节段的退变(adjacent segment degeneration，ASD)，甚至诱发出新的症状，需再次手术治疗[2]。近年来有学者对相关方面进行调查，但仍没有明确结论，无法进行有针对性的预防。本文对2015年1月-2018年12月在我院行前路颈椎融合术的患者进行回顾性分析，意在探讨颈椎融合术后影响ASD发生的相关不良因素。报告如下。

临床资料

1 一般资料：回顾性分析我院2015年1月-2018年12月因颈椎病行前路间盘切除，椎间cage植骨融合钢板内固手术治疗的患者，纳入条件为：(1)术前颈椎MRI上邻节段椎间盘Miyazaki分级系统分级[3]不超过Ⅱ级；(2)颈椎其它节段未进行过手术；(3)既往无颈部外伤史；(4)影像学资料完整。排除标准：(1)术前邻近节段间盘退变，Miyazaki分级>II级；(2)存在先天性颈椎畸形；(3)伴有颈部其他疾患。经过严格筛选，符合标准病例84例，其中男性患者36例，女性患者48例；年龄45-76岁，平均58.3岁。

2 手术方式：全身麻醉成功后，患者取仰卧体位，肩下垫软垫，使颈部呈过伸位，依不同手术节段采用不同位置行右侧横切口，逐层切开皮肤、皮下及筋膜，于胸锁乳突肌内缘钝性分离到达椎前筋膜，拉钩保护相关组织，暴露颈长肌，C型臂透视定位准确后于间隙上下位椎体安装固定钉，使用撑开器撑开责任间隙。切除椎间盘及纤维环、刮除终板软骨，椎板钳及刮勺去除椎体后缘的增生骨赘。减压完成后松开撑开器，试模探试后选用合适高度cage，将同种异体骨植入高度合适的cage中，将cage打入椎间隙内。去除撑开器，选用长度合适颈椎前路钢板，拧入1枚螺钉固定钢板，C臂透视确定钢板位置及螺钉方向深度，拧入余下螺钉，锁定钢板，多节段手术采用相同手术方式，置引流管1枚，逐层缝合切口。术后佩戴颈托，拔出引流管后可坐立，术后3天可下地活动，功能锻炼。

3 观察指标：所有患者均获得随访，随访时间为10-58个月，平均27.5个月。本文将ASD标准定为：(1)融合节段相邻间隙高度下降超过2 mm；(2)相邻椎体骨赘增加较术前增加50%；(3)末次颈椎MRI 影像邻近节段间盘Miyazaki退变分级>II级；(4)椎体滑移超过2mm。对比术前、术后及末次随访的X线片、MRI影像，评估ASD发生的情况。身体质量指数(Body Mass Index，BMI)：是用体质量公斤数除以身高米数平方得出的数字，过轻，低于20；适中，20-25；超重，25-30；肥胖，30-35。工作的强度：主要认定患者术后所参加的工作性质，将伏案工作或体位单一的工作时长>2小时而无法获得充分休息为重度；时长>1小时而<2小时为中度；时长<1小时为轻度。

5 结果

5.1 临床效果评估结果：本次研究84例患者，术后均表示症状明显改善。术后VAS评分及颈椎JOA评分较术前均有明显改善，两者相比具有统计学差异(P<0.05)。

5.2 术后ASD发生的相关危险因素分析：本研究中有20例(23.80%)患者出现ASD，其中17例发生在头侧邻近节段，3例头尾侧均有退变。不同因素单独分组比较见表1-3。术前头侧邻近节段椎间盘是否存在早期退变与邻近节段ASD的发生存在统计学差异(P<0.05)。单节段融合与多节段融合(固定节段数≥2个)，2组之间的ASD发生率无统计学差异(P>0.05)。年龄段的不同，其ASD发生的概率亦不相同，具有统计学意义(P<0.05)。BMI指数并不是术后ASD发生的危险因素(P>0.05)。患者从事的工作性质亦是影响ASD发生的危险因素(P<0.05)。

表1 融合数量及术前邻近节段是否退变分组的比较

表2 BMI指数的分组比较

表3 工作强度的分组比较

讨 论

国内外大量报道证明[4]前路颈椎融合术治疗颈椎疾病效果良好，对缓解临床症状迅速、明显。本文中84例患者均取得了良好的临床疗效，末次随访其VAS评分、JOA评分较术前明显改善。虽然有20例患者在末次随访中出现了ASD改变，但并未有患者出现相应临床症状，考虑ASD的发生在短期内并没有降低患者对相关治疗的满意度，但ASD的发生是否会对手术长期疗效产生影响，本文无法给出明确结论。

Hilibrand等[5]将ASD相关改变是否引起相应临床症状分为两大类，通过临床上大量随访发现邻近节段退变性疾病的年发病率约为2.9%，但ASD的发生率却特别高，马庆宏等[6]对107例因颈椎疾患行前路颈椎融合钢板内固定术的患者进行长时间随访，发现融合节段相邻节段ASD的发生率高达43%。而一项国外研究[7]对其患者平均进行了7.1年的随访，结果发现邻近节段ASD的发生率更高，达到84%。二者均没有对这些患者是否出现了临床症状进行分析，但可以明确随着时间的延长，ASD的发病率也随之增高。Park 等[8]对部分行颈椎融合患者进行了5年随访，其中46.5%患者术后其影像学上出现相邻节段退行性改变，但症状与ASD的严重程度却无明显相关性。本文ASD的发生率为23.80%，低于相关报道，可能与随访时间较短有关。近年来，众多学者对ASD的发生发表了不同的看法，对于其是脊柱退变的必然进程还是前路融合术后诱发的加上退变仍有疑议。国内学者[9]用新鲜尸体标本行生物力学测试，明确了当颈椎C4、5节段融合后其邻近节段的间盘及后方小关节所受的压力明显增高，这可能是加速颈椎退变，导致ASD发生的一个重要因素。术前邻近节段退变是术后邻近节段退变发生的独立危险因素[10]，与本文结论相符，而相邻头侧间隙存在退变则会更易引发ASD的发生。有实验表明[9]融合本身对下位邻近节段的影响相对较小，而对上位邻近节段产生的应力却大大增加。这可能同脊柱活动性质相关，人体脊柱包含4个生理弯曲，而颈曲和腰曲的活动度较大，脊柱的活动是上位椎体以下方椎体为轴进行屈曲和旋转等活动，当下位椎体被动融合后，上位椎体及活动单元可能承受更大的压力及活动范围，导致其增生、退变。本研究亦发现年龄越大，其ASD发生的概率也会增高，John等[11]研究结果亦表明术前患者年龄越大，术后相邻节段退变的可能性越大。本文考虑同高龄患者自身机能、体质也已进入加速退化时期相关。本文建议如患者术前存在病变头侧节段的退变，手术时可考虑将其一同融合。本文研究证明患者BMI指数对其颈椎术后ASD的发生率没有意义。这可能同颈椎的解剖结构同腰椎不同，腰椎主要承受了上半身的重量及活动时产生的压应力，这时如果患者本人的BMI指数较高，腰部承受的压应力会格外增加，从而导致加速退变，而颈椎主要功能为屈曲、旋转，主要承受头部的重量及活动时产生的压应力，相同BMI指数下，颈椎所承受的压应力改变要大大低于腰椎。目前多数研究[2]认为术中融合节段越多，其ASD发生概率就越大。手术将病变节段融合后，颈椎如果要达到相同的活动度，固定节段的相邻节段所承受的运动幅度就会增加，促使相邻节段的超负荷和运动过量，远隔节段的运动幅度也会相应增加，这就促使其退变加速易于发生ASD。但Lee等[12]研究发现前路颈椎3个或更多节段椎体的融合比单、双节段的融合导致ASD的概率小。这可能是因为颈椎多节段融合后，患者本人未强求过多活动度，而使颈椎固定，活动范围缩小，其邻近节段所受压力较术前无明显改变。本文所涉及结果也并未提示融合节段同ASD发生率存在必然联系，可能与随访时间短相关。本文另一发现认为颈椎术后工作性质是ASD发生的危险因素，本文中重度伏案工作者的ASD发生率要明显增高，这同颈椎长时间处于同一位置，肌肉韧带老化退变加速，从而诱发椎间关节及间盘压力增高，进一步促使ASD发生。所以，术后患者需坚持颈椎功能锻炼并减少不良生活习惯，适度缓解工作强度。

综上所述，前路颈椎融合内固定术是治疗颈椎疾患的有效手段，术后效果良好，短中期满意度佳，为患者解除了病痛。但术后ASD的发生及带来的一些问题则需进一步的观察、评估。术前病椎邻近节段存在退变、患者年龄较大及术后的工作性质、强度等不良因素可促进ASD的发生。应在术前及术后将这些不良因素考虑在内，避免不良因素的参与。本文随访时间较短，手术例数有限，关于前路颈椎融合内固定术长期疗效及ASD发生情况，需要进一步探讨及研究。