不规范使用糖皮质激素导致消化道出血病例分析1例

马美，朱爱琴

（青海省人民医院，青海 西宁 810000）

1 病历资料

患者，男，90岁, “原发性肾上腺皮质功能减退症”病史40余年，长期间断口服：醋酸氢化可的松片，20mg Qd，期间未定期门诊随访调整口服药物剂量，未口服钙剂与胃黏膜保护剂等药物，未定期复查相关化验等；“喉结核”病史7年，规律抗结核治疗2年；此次发病以“腹泻10天”为主诉于2017-2-4入院，入院后给与止泻，补液，抗感染，营养支持等对症，2017-02-10无明显诱因解柏油样大便一次，急查大便常规+隐血试验，血常规，凝血等相关化验，立即停止使用激素药物，并给与禁食水，抑酸护胃等对症，病情未见明显控制，高龄未能配合完善胃镜, 肾上腺CT检查等，2017-2-11，2017-2-12再次解黑便多次，复查血常规等后给与输血等对症，病情仍未见好转，于2017-2-18病故。分析主要死亡原因：消化道出血。

2 讨论

原发性肾上腺皮质功能减退症（PAI），又名Addison病,是因为肾上腺皮质分泌的2种重要激素：糖皮质激素和盐皮质激素减少引起[1]，主要以醛固酮（高血钾、低钠血、低血容量、体位性低血压和尿盐丢失为主要表现）和皮质醇（以胃肠道反应，神经精神症状改变，血泌不足为主要临床表现][2]。治疗主要包括：基础病因治疗,糖皮质激素终身替代治疗等[3]。模拟生理性激素分泌周期指导替代药物剂量[4]，正常情况下人体中每天需分泌氢化可的松15～20 mg[5]：故原发性首选氢化可的松,初始计0.3～0.5 mg·kg-1·d-1，8：00前服日总剂量的2/3，14:00～15:00服日总剂量的1/3。

该患者既往病史诊断明确，长期口服糖皮质激素松，并且一直未予监测相应指标，未给与保护干预措施及调整药物剂量, 均提示患者存在消化道出血的高危风险[6]。现住院期间无明显诱因出现消化道出血导致死亡,主要考虑不规范使用糖皮质激素所致。

糖皮质激素（glucocorticoid，GC），是甾体类激素的一种，调控体内三大营业物质的转化与电解质平衡是生理剂量下的药理作用[7]，抗炎、抗内毒素、抗休克和免疫抑制治疗等是药理剂量下的作用[8]。通常根据其对下丘脑 - 垂体 - 肾上腺皮质轴的抑制的时间划分为：短效的药物， 中效的药物，长效的药物[9]。长期使用糖皮质激素治疗方案中应采用中效（泼尼松等），短效制剂（可的松等），不可使用地塞米松等长效制剂[10]。

临床上常见的糖皮质激素消化道不良反应有[11]：消化道出血，胃肠道溃疡、胃肠道穿孔等。首先糖皮质激素会使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，胃黏膜抵抗能力下降，诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，严重者出现消化道出血或穿孔[12]。其对上皮细胞再生和肉芽组织形成有抑制作用，可使溃疡修复减慢[13]，同时也会掩饰溃疡的早期症状[14], 一般是在出现严重并发症（如出血、穿孔等）后才被发现，所以通常就诊的原因是黑便及便血。另外在促进胃、十二指肠黏液和重碳酸盐分泌方面，前列腺素意义重大，糖皮质激素的使用可以减少花生四烯酸和前列腺素形成，通过抑制磷脂酶A 2（类似于非甾体类抗炎药）引起消化道出血[15]。患者发病后常以呕血、黑 便、神志不清等为主要表现，部分患者病情发展迅速可演变为急性周围循环衰竭。该病若不及时进行干预治疗，导致大量出血后可引发失血性贫血，失血性休克等导致死亡[16]。

糖皮质激素的不规范使用是引起不良反应的重要原因[17]，常于这些方面有关：治疗总时间、药物剂量和剂型，给药途径，患者个体情况等[18]。因此临床上使用糖皮质激素药物[19]，应注意以下几个方面[20]：

使用前：严格执行适应症和慎用指针，以下情况应尽量避免使用:（1）明确药物过敏史；（2）严重精神病史；（3）癫痫；（4）活动性消化性溃疡；（5）新近胃肠吻合术后；（6）骨折；（7）创伤修复期；（8）角膜溃疡、结膜炎、溃疡性角膜炎、单纯疱疹性角；（9）严重高血压；（10）严重糖尿病；（11）未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；（12）活动性肺结核；（13）较严重的骨质疏松；（14）妊娠初期及产褥期；（15）寻常型银屑病。以下情况应慎重使用：（1）肠道疾病、库欣综合征、慢性营养不良及近期手术后、有精神病倾向患者；（2）动脉粥样硬化、急性心力衰竭、糖尿病、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用；（3）感染性疾病必须与抗生素合用，病毒性感染患者慎用；（4）儿童[21]。并且一定和患者沟通工作、做好知情同意和健康宣教，让患者认识规范用药的重要性，提高医从性[22]。

使用时：（1）严格执行相关管理条例：根据《糖皮质激素类药物临床应用指导原则（卫办医政发〔2011〕23 号）》指出:先天性肾上腺皮质增生症替代治疗方案必须由三级医院内分泌主治医师以上医师制定。随访和剂量调整可由内分泌主治医师及以上医师决定[23]。特殊紧急情况下，一般临床医师仅有3天权限使用量；（2）用药方案个体化[24]：根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型[25]。合并其他药物，注意药物动力学及药物基因多态性影响[26]：与非甾体类消炎药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高[27]；重点注意会影响糖皮质激素血药浓度的药物，如利托那韦、巴比妥酸盐、卡马西平、利福平等[28]。同时密切监测不良反应[29]：代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）[30]、肥胖[31]、消化道出血[32]、血压改变、骨质疏松、股骨头坏死等。加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物，Yachimski[33]建议在高危患者中使用每日一次口服质子泵抑制剂来避免上消化道出血, 注意停药反应和反跳现象[34]。定期复查血常规，凝血常规，肝肾功能，血糖[35]，大便常规，维生素D及骨密度等相关化验检查。

使用后：加强药物监测加[36]，重点关注年龄于60岁 、吸烟、酗酒、合并多种基础疾病、合并使用非甾体抗炎药物或抗凝药物,对于长期替代治疗患者，医生通过随访症状及体征，复查结果等，判断糖皮质激素替代剂量是否合适来调整剂量, 而不是以ACTH和皮质醇恢复正常为标准[37]。随访工作可以提供大量真实有效的临床数据，可服务于后续的医疗科研工作。

Addison病患者治疗应终身使用肾上腺皮质激素[38], 本例患者不合理用药，一方面提示对该类患者的宣教不足及患者医从性较差，医患双方应共同配合，提高疗效。另一方面提示临床医师应再次加强对糖皮质激素合理应用的相关知识[39]，对出现消化道症状患者, 重点考虑药物不良反应, 尽早给与保护干预措施。一旦发生上消化道出血, 在积极抢救的同时，根据病人实际情况测定血中皮质醇浓度 或做 ACTH刺激试验, 在确保肾上腺皮质功能良好的前提下, 可缓慢减药直到停药[40]。