左束支区域起搏进展

汪鑫，何泉

（重庆医科大学附属第一医院心内科，重庆 400016)

1 传统起搏器安放位置

人工心脏起搏技术是通过皮下安置或外部安置起搏器电池及电路，导线电极植入心腔内按设定程序规律发放人造的脉冲电流刺激心脏，从而引起心脏收缩的治疗方法。

右心室心尖部起搏因其稳定性及可靠性作为临床常见的起搏方式，但长期随访发现[1]存在三尖瓣穿孔、瓣叶粘连、反流[2,3],同时医源性左束支传导阻滞导致左室不同节段之间达峰时间离散度 ( Ts-SD)增大，机械收缩不同步性亦显著增加[4]，从而使心力衰竭进一步加重。研究[5]表明，长期右室心尖部起搏使左心室收缩及舒张功能降低，增加了心衰发病率及病死率。右室间隔部起搏较右室心尖部起搏相比明显增加心脏每搏输出量[6]，分析其可能性为传导方式更接近生理性起搏[7]。可见，越接近于生理起搏的起搏位置选择更有益于心脏的功能保留和好的预后。

希氏束起搏作为直接在左束支传导系统进行起搏的方式，在生理机制及临床结局上较右心室间隔部起搏更有优势。但同时希氏束起搏自身存在，起搏阈值高、手术难度高、耗时长问题，最重要的是难以治疗位于希氏束下方的传导阻滞[8]。

2 左束支区域起搏的定义

生理结构：左束支起源于房室结的希氏束，由房室结松散的肌纤维延续成规则平行的传导纤维，穿过中心 纤维体后走行于其左下方，穿过室侧膜部间隔的后下缘，在室间隔肌部顶端分支，沿左侧隔面向前向下分支为左束支，另一支延续为右束支。左束支主干起始部最窄，向下前走行开两束至左室前后两组乳头肌基底部和室间隔面，从而组成心内膜下传导网络。激动最早传导的区域为: 前组乳头肌区、后组乳头肌区和左室间隔面中部。

定义：为在较低阈值下（0.5ms脉冲宽度下＜1.0V）下捕获左束支及心肌。心室起搏导线放置在心室间隔中部深1-2cm的深处，并位于LB或其分支附近的远端His束区域。而判断其捕获成功的标准在心电图的表现是非典型的RBBB（称为RBB传导延迟），而不是完整的RBBB。RBBB的形态取决于LBBP电极的位置远离或是靠近LBB（后束）、His远端的病变情况、浦肯野纤维网的连接情况。有些研究发现分为选择性左束支区域起搏( S-LBBaP) 和非选择性左束支区域起搏(NS -LBBaP)[9]。而一般左束支夺获体表心电图及腔内心电图特征：(1) 起搏时呈体表( V1 和 V4 ～ V6 ) 心电图右束支形态;(2) 记录到左束支电位; (3) 选择性左束支夺获 S-QRS 或 S-V波有等电位线而非选择性夺获时它们之间无等电位线，但都为最短的左室激动达峰时间; (4) 不同起搏输出左室激动达峰时间( S-LVAT) 固定不变; (5) 多极导管记录到逆传的 His 电位或远端左束支电位。

3 左束支区域起搏的优势

黄伟剑教授在希氏束起搏的基础上提出左束支区域起搏的概念，作为新出现的起搏位置选择在起搏阈值上要低于希氏束起搏、手术难度要低于希氏束起搏。其优势：（1）在希氏束以下左束支传导阻滞的房室传导阻滞患者中，由于跨越了阻滞部位，所以夺获阈值低且稳定，避免了房侧希氏束导线容易出现交叉感知。LBBaP 较 HBP 有更高的纠正完全性左 束支传导阻滞的成功率，电极植入位置和固定相对容易，起搏阈值稳定，R波波幅大，LBBP可作为左心室功能不全、LBBB和复发性心力衰竭患者双心室起搏或HBP的有效替代方案[10]。（2）理论上 LBBaP 能跨越大部分左束支传导阻滞病变，较低输出 就可纠正左束支传导阻滞，同时还可以通过起搏器程 控调整 A-V 间期匹配与自身右束支传导时间差，达到最佳同步化，能作为CRT良好替代。（3）左束支区域起搏为需房室结消融的患 者提供足够的消融靶点空间，保证消融安全。（4）该部位与房室 交界区相比，更靠近室侧间隔，局部心肌细胞较多，夺获周边心肌细胞可作为自身心室起搏备份，也更加安全[11]。

2017 年黄伟剑等报道了第 1 例的 LBBP[11]，董士铭 、任骋、陈 璐、曾春苗[13-16]等研究发现也都观察到 LBBP 或LBBaP 组起搏 QRS波群时间较RVP组明显短，戴辰程采用LBBAP方式行永久心脏起搏器植入术的6例患儿,术后接近生理性起搏,起搏参数稳定,可快速,有效地纠正长期心动过缓所致的左心扩大及长期右室心尖起搏所致的心功能低下及心脏扩大与右心室起搏相比左束支区域起搏拥有更好的去极化-复极性储备[17]。一项关于BiV-CRT和LBBP-CRT的对比研究[17]发现，LBBP-CRT能显著改善心力衰竭合并LBBB患者的电同步性。同时，与传统的BiV-CRT相比，有明显改善LVEF和提高NYHA心功能评分的趋势。张俊蒙[19]的研究发现九分区法左束支区域起搏的简便性、安全性和有效性。

4 左束支区域起搏缺点

左束支区域起搏为近些年来，新出现的一种起搏位点选择位点，仍存在术中心脏穿孔、瓣膜损伤、心包积液、诱发室早室速、术后电极脱离、血栓形成及损耗等风险。并且左束支区域起搏相较于希氏束起搏室间隔的旋入程度更甚，心脏穿孔风险更大，运用于肥厚型心肌病及室间隔纤维化者时电极植入效果欠佳。另外左束支传导系统的起搏由于放弃右束支下传，也存在左右心室不同步的缺陷，不能完全达到或接近生理起搏，有时常需要同时置入右心室起搏作为后备。现阶段对于左束支区域起搏长期随访时间不够和缺少多中心对比随机试验，使得其对心脏长期影响及不良事件的几率还不是很明确。

5 总结

传统右室起搏方式或多或少的改变了激动的传导顺序，左束支起搏更加生理但存在高阈值、手术难度高、难以纠正远端束支阻滞的局限性。左束支区域起搏拥有更低的阈值、更简洁的手术方式，跨越阻滞部位，尤其是在 LBBB，His 以下阻滞的 AVB。作为新的起搏方式，在不少研究中我们可以看到左束支区域起搏是作为辅助后备起搏或是单行左束支区域起搏但同时予以右心室起搏作为后备。作为新出现的一种起搏位点，行手术治疗的手术时间及X线暴露时间较右心室起搏要长，可能随临床的逐渐推广时间可能缩短。左束支区域起搏长期随访时间不够和缺少多中心对比随机试验，使得其对心脏长期影响及不良事件的几率还不是很明确。现如今起搏器的要求已经不单单室简单的维持心室率、和有效的心肌收缩泵血，更要求心脏起搏接近生理传导激动，减少远期不良预后风险的出现，左束支区域起搏的远期安全性高低仍需要进一步多中心、随机对比试验研究来探究。