系统性红斑狼疮合并甲状腺功能异常研究进展

张凯

（甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030）

0 引言

系统性红斑狼疮（SLE）是一种会造成多器官、多系统损害的自身免疫性疾病，以产生自身抗体和免疫复合物沉积为主要特征[1]。其临床表现多种多样，需引起重视，例如患者常会出现以面部蝶形红斑为代表的皮肤红斑、光过敏，以及引起浆膜炎、滑膜炎使患者出现心包炎、关节炎等症，甚至会伤及心脏、肾脏等重要器官，使预后不良。免疫功能异常、产生多种自身抗体是SLE的显著特征，SLE 在世界范围内的发病率为 3 /10 万 ～ 200 /10 万，但SLE 的发病机制目前还不完全清楚，但研究显示，SLE的发病与环境因素、基因、激素等因素具有相关性[2]。随着医学研究的进步和临床经验的大量积累，现在对SLE的诊断水平和治疗手段都已有所提高，SLE患者的生存期也明显延长[3],故慢性的重要器官损害以及各种晚期并发症成为影响SLE患者发病率和死亡率的关键因素。自身免疫疾病根据其临床特征可以分为两种，器官特异性自身免疫疾病和器官非特异性自身免疫疾病。器官特异性自身免疫疾病以免疫相关性的甲状腺疾病为代表，器官非特异性自身免疫疾病以SLE最为常见[4]。SLE与甲状腺功能的联系，引起了一些学者重视，在研究中，对它们之间的联系也已经逐步有了一些认识。已有国内外学者通过临床研究表明，SLE患者的甲状腺疾病患病率高于普通人群[5]。本文对可并发于SLE患者的几种常见类型的甲状腺疾病临床发病率、临床特点及治疗进行综述。

1 SLE合并自身免疫性甲状腺疾病

自身免疫性甲状腺疾病（Autoimmune thyroid disease AITD）指的是存在针对甲状腺抗原的抗体，其特征是细胞免疫应答的存在和（或）体液免疫应答的存在，从而导致患者出现免疫耐受丧失、自身活性T淋巴细胞和B淋巴细胞的浸润、针对来自腺体抗原的自身抗体的产生，以及病情随后甚至会以不同的临床表现继续进展。有相关文献报道，SLE合并AITD在世界范围内的流行率,AITD常合并SLE、干燥综合症等疾病，SLE患者的AITD 的发病率约为12%，巴西为1%，韩国为3.62%，印度为60%[6]。由此数据可知，SLE合并AITD需引起重视。

一项来自Shanshan Wei MD的回顾性研究[7]，筛选一个月内初次诊断，且没有经过任何治疗的合并有甲状腺疾病史或甲状腺疾病临床表现的SLE患者，这些患者同时伴有异常甲状腺功能测试和阳性甲状腺自身抗体（如TPOAb、TRAb和TGAb），并且没有亚临床甲状腺疾病。

这项研究一共收集了38名患有AITD的SLE患者，其中9例SLE-AITD患者出现甲状腺功能亢进，另29例出现甲状腺功能减退。抗甲状腺抗体在所有的SLE-AITD患者中存在。对这项研究进行单变量分析后显示，SLE-AITD组和SLE组临床表现中的皮肤红斑、口腔溃疡、浆膜炎，及实验室检查中的抗dsDNA（+）、SSA（+）、低C3和低C4分别存在差异,差异具有统计学意义（P＜0.2）。对这项研究进行多变量分析后，浆膜炎、抗dsDNA（+）和低C3与SLE-AITD相关。其中浆膜炎是AITD的危险因素，其研究发现高抗dsDNA滴度/低C3水平与AITD呈负相关。下面，就SLE合并不同的甲状腺功能疾病的研究作一叙述。

1.1 SLE合并甲状腺功能减退

甲状腺功能减退症是一种器官特异性自身免疫性疾病，是由多种原因引起的以甲状腺激素合成减少和分泌减少以及生物效应降低为主要特征的代谢功能减低性综合征[8]。

阿迪娜[9]的一项关于SLE合并甲状腺功能减退的临床研究，选取SLE合并甲状腺功能减退症的50例，以单纯患有SLE的50例为对照。并且将观察组的50例患者，一半给予SLE合并甲状腺功能减退的联合治疗，另一半患者仅给予甲状腺功能减退的单独治疗。

结果显示，SLE合并甲状腺功能减退的观察组患者，在其临床表现中，关节病变和雷诺现象的发病率明显高于单纯SLE的对照组患者，上述两种症状发病率的提升主要可能与患者甲状腺功能的异常有关，患者甲状腺功能减退会导致患者代谢率下降，出现畏寒以及关节肿痛、肌肉僵直等临床症状。接受联合治疗的患者甲状腺功能恢复更好，说明积极治疗SLE有助于患者甲状腺功能恢复。

1.2 SLE与低T3综合征

低T3综合征(ESS)是指：由非甲状腺疾病的原因所引起的，伴有三碘甲腺原氨酸(T3)降低的一种综合征。低T3综合征的主要表现为总三碘甲腺原氨酸(TT3)、血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)的水平减低 ，而血清逆T3(rT3)的水平增高，且血清甲状腺素(T4)和促甲状腺激素(TSH)的水平正常[10]。已有文献报道，低T3综合征是可以由自身免疫性疾病引起的，如SLE、干燥综合征以及类风湿性关节炎等自身免疫性疾病，其中以SLE最为多见[11]。

米克拉依·曼苏尔[12]通过一项临床研究，观察和探讨了低T3综合征的出现与SLE的疾病活动是否具有相关性。

这项研究共回顾性调查了124例SLE患者(均符合美国风湿病协会修订的SLE诊断标准)，这124名患者全部通过甲状腺功能测定来排除甲状腺功能减退或者甲状腺功能亢进。且对所有患者的临床资料进行分析并进行SLEDAI评分。根据SLEDAI评分得出其中病情无活动患者：10例，病情轻度活动患者:31例，病情中度活动患者：50例，病情重度活动患者：33例。

试验结果显示，10例病情无活动的患者中，只有l例患者合并低T3综合征，约10%；31例病情轻度活动的患者中，有5例患者合并了低T3综合征，约占16.1%；5O例病情中度活动的患者中，有19例患者合并有低 T3综合征，约占38%，33例而病情重度活动的患者中，合并低T3综合征的患者数高达21例，占比达63.6%，其中合并中量以上心包积液或胸腔积液的24个患者中合并低T3综合征者 l8例，占比高达75%。

通过这项临床研究，研究者得出了低T3综合征在SLE中的发病率高于普通人群，但可靠数据并未得以查证，且该实验得出了随着患者疾病活动性增高或重要脏器受累的严重程度增加，SLE患者发生低T3综合征的几率会随之增高。

1.3 SLE合并亚临床甲减

2004年的临床共识提出，亚临床甲状腺功能减退（sub clinical hypothyroidism SCH）是指血清促甲状腺激素（TSH）的浓度高于参考范围的上限，而血清游离甲状腺素在参考范围内的一种疾病[13]。

SCH在普通人群中的患病率为4%到10%，在老年人中为7%到26%[14]。惠克姆前瞻性调查显示，女性SCH的患病率为7.5%，则男性为2.8%；并且年龄大于60岁的中老年女性为11.6%[15]。

有文献指出，SLE患者中SCH的患病率约为11.5%～16.9%[16]，明显高于普通人群。

鲍晓[17]通过一项临床试验，对SLE对SCH发病的影响因素做了研究。该试验选取SLE合并SCH的140例患者作为观察组，又选取同期入院的140例单纯SLE而不合并甲状腺疾病的患者作为对照组。统计患者的临床资料，所有患者均进行各项常规检查。

研究结果显示，从临床症状作比较，观察组患者关节病变和有雷诺现象的比例显著高于对照组(P＜0.01)，其余的指标在两组间的差异不明显。实验室结果，进行单因素分析，提示总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、血肌酐（SCr）、24h尿蛋白定量和血清白蛋白水平是SLE患者SCH发病的独立危险因素。

1.4 SLE合并甲状腺功能亢进

其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症(hyPerthyroidsm，简称甲亢)[18]。

国内外文献对SLE合并甲状腺功能亢进的报道较少。

张银[19]回顾分析了SLE与甲亢出现的先后关系。该研究选择42例SLE合并甲亢的患者（均符合美国风湿病协会1982年修订的SLE分类诊断标准），其中男性患者7例，女性患者35例，平均病程为6年。

研究结果显示42例患者中，7例患者在SLE诊断1个月后诊断甲亢(16.7%)，7例患者的甲亢与SLE同时发病(l6.7%)，6例患者在甲亢诊断后1个月后诊断SLE(14.3% )，7例患者在甲亢诊断3年后诊断SLE(占16.7%)，5例患者在甲亢诊断12年后诊断SLE(11.9%)，10例患者在甲亢诊断13年后诊断为SLE(23.8%)，而且有20例甲亢患者于SLE诊断时发现出现甲减 (占47.6%)。

2 展望

随着治疗水平的逐渐提高，SLE患者的生存率在逐年提高，(5年生存率从1955年的＜50%到目前的＞90% )[20]。相关文献报道，AITD可能会导致肾脏损害，引起肾脏疾病，其中以膜性肾病最为常见[21]。SLE同样会累及肾脏，研究显示，有80%的SLE患者会出现肾脏受累[22]，若进行病理活检，则会发现，100%的SLE患者都会出现肾脏病理损害，且会有10%-20%的狼疮性肾炎，会在10年内进展为肾衰竭。

由此可以看出，甲状腺功能紊乱等其他并发症成为了降低SLE患者生存质量下降的重要因素，因此加强对系统性红斑狼疮患者与甲状腺功能紊乱等疾病的发生与发展关系进行准确诊断和治疗变得尤为重要。

我们可以假设，存在某些SLE和甲状腺疾病的共同易感基因(co-susceptibilitygene)，它们之间的共同作用或者说交互作用最终导致了SLE患者发生甲状腺功能紊乱，但不同类型的甲状腺疾病，受何种因素影响，甚至症状出现的先后顺序目前并无明确方向。

对SLE与甲状腺功能紊乱发生发展关系，以及它们之间的共同易感基因的鉴定和功能研究，将有助于对SLE疮患者中易患甲状腺功能紊乱的个体进行早期预防、早期筛查和早期治疗，提高患者健康水平与生活质量。