医学本科教学中患者安全教育的现状与思考

2021-01-08周丽冉希

世界最新医学信息文摘 2021年32期

周丽，冉希

（1.重庆医科大学附属永川医院医务科，重庆 402160；2.重庆医科大学附属永川医院护理部，重庆 402160）

0 引言

患者安全的理念是指在医疗诊疗和卫生保健工作中，将对患者的不必要伤害降到可接受的最低程度的风险防控过程。其本质主要指医务人员在医疗服务过程中采取相应的措施，来避免和减少患者因医疗服务而遭受到的不必要伤害和风险[1]。2003年Singer首次提出了患者安全文化的定义，是医疗机构为实现患者安全而形成的员工共同的态度、信念、价值观及行为方式。医疗机构内患者安全文化水平与预防医疗纠纷的发生、降低差错事故的发生率、提升医疗服务质量及保障医患双方权益密切相关[2]。患者安全文化的主导者是医务人员，在校医学生是临床医疗队伍的后备军，加强在校医学生的患者安全教育应是医学教育的重要内容。近年来国内外医学院校日益重视在校医学生的患者安全教育，陆续开设了患者安全教育课程。

1 医学本科教学中患者安全教育的现状

1.1 国外医学本科教学中患者安全教育的起源和现状

随着20世纪末“患者安全（patient safty）”词汇的提出，各个国家开始重视患者安全问题与改进，逐渐认识到患者安全教育和培训的重要性。世界卫生组织（WHO）于2004年10月成立了“国际患者安全联盟”，发起了“全球患者安全倡议活动”。2007年，欧洲医学教育协会提出从现有的本科教学中的患者安全教育开始整合对卫生保健行业人员的患者安全教育。2008年WHO启动了患者安全医学本科教育项目，2009年发布了《医学本科生患者安全教育指南》，主要由澳大利亚和英国的卫生保健核心团队开发和完成的，共包含11项安全能力，即患者安全的基本概念，人体工程学因素及与患者安全的关系，医疗系统的复杂性对患者的影响，怎样成为团队中协作中的有效成员，怎样从差错中吸取教训，怎样做好风险管理，质量改进方法介绍，患者参与患者安全活动，加强感染控制、降低院内感染，介入性诊疗与患者安全，提高药品安全。适用于全球各个国家的医学院校开展患者安全教育，主要针对医学院校的师生群体，为各国开设患者安全教育课程提供参考，目的是将患者安全纳入医学教育课程中。

2010年该指南在全球部分高等医学院校试行，美国、英国、澳大利亚、加拿大等发达国家率先将患者安全教育纳入在校医学生医学教育课程中。美国在大学二到四年级的各个年级的医学本科教学中及注册前的医学生甚至研究生均开设了患者安全课程。课程内容主要包括患者安全的概念及概述、人的因素相关理论、风险评估、人体工程学因素、核心胜任力、不良事件的上报和分析及处理、伦理、团队监督和患者安全评价、其他行业安全改善措施等。英国主要在大学本科四年级及研究生课程中开设患者安全，内容主要有安全胜任力、实践与环境的安全因素、系统角色与有效沟通、危险情境意识与风险管理、差错及不良事件的分析和处理、从他人经验中学习等。加拿大患者安全协会2005年建立了以能力为基础的患者安全胜任力框架(the SafetyCompetencies Framework），涉及6方面的核心胜任力：创建患者安全文化的能力、跨专业的团队协作能力、有效沟通的能力、预测识别管理患者的安全风险能力、优化人员和环境因素的能力、识别反应上报不良事件的能力，提倡各大医学院校以此框架作为设置患者安全课程的依据。澳大利亚2008年发表国家患者安全教育框架（Australian Patient Safety Education Framework,APSEF），指出临床医生的7项核心能力：有效沟通能力，给药安全及安全工作能力，不良事件和未遂事件的鉴别、阻止及管理能力，信息和证据使用的能力，预防院内感染的能力，继续教育学习的能力。次年悉尼大学率先将患者安全纳入医学本科教学课程中。

国外院校的患者安全教育形式和方法多样化[3]，主要以课堂教学与临床教学相结合的形式，提供丰富的网络资源学习，教学方法包含讲座、案例分析、情景模拟、以问题为基础（PBL）教学、研讨会、角色扮演、视频教学等。

1.2 国内医学本科教学中患者安全教育的现状

1.2.1 国内患者安全教育起步较晚，发展较慢

相比国外，国内的患者安全教育起步较晚，发展相对缓慢。2006年我国与WHO联合举办的“加强患者安全管理和教育项目”为我国推广患者安全教育奠定了基础。2007年，卫生部启动了“全球患者安全倡议活动”。同年，医院协会颁布了《中国患者安全十大目标》，明确了我国的患者安全目标，指明了患者安全管理与实践的重点，将患者安全教育加入到重点培训项目中，至今已经更新到了2019版[4]。2008年，四川大学华西医学院循证医学中心率先将患者安全写入了《临床医学导论》，首次将患者安全教育整合到在校医学生和临床医生及继续医学教育课程中。2009年正式将患者安全写入了《循证医学》的本科教材中，为我国患者安全教育的推进起到了积极作用。

2010年在广州举行了首届患者安全国家级继续教育培训项目。2012年我国卫生部参照国外患者安全指南编译了中文版的《患者安全课程指南》，并在全国高校进行了广泛的培训和推广。2015年我国首个医疗安全专业协会在广东省成立。同年12月，国家卫生计生委员会医管中心联合医院协会组织的“2015 年中国患者安全大会” 在北京召开，会议主题是倡议成立“中国患者安全联盟”，此后“患者安全联盟周”活动每年组织一次，表示患者安全教育逐渐受到广泛的重视。

1.2.2 在校医学生对患者安全教育的认知度不足

在国内医疗行业表达医患关系时惯用的是“医疗安全”一词的概念，主要指医疗事故及纠纷的防范和管理。随着“生理-心理-社会”的现代医学模式的提出，“以患者为中心”的意识在医学领域逐渐被增强，“患者安全”的理念越来越受到医疗行业协会和卫生主管部门的重视。然而，在我国随着各大医学院校的扩招，就业压力日益增大，学校对医学生的教育重点放在了专业知识、临床技能等方面，而忽略了对医学生职业情感、职业价值观和医患关系态度及安全防范能力的培养，导致在校医学生安全意识薄弱[5]。

1.2.3 医学院校患者安全课程体系不完善

1.2.3.1 课程设置的系统性和规范性不强

国内的医学院校尚未正式将患者安全纳入本科医学教育，教育体系缺乏系统的患者安全课程[6]。部分高校设置了患者安全选修课，教学内容采用的自编的教学大纲。患者安全教育主要针对临床医务人员，对在校医学生的患者安全教育较少，只在一些高等医学院校和教学附属医院有对医学实习生开展患者安全培训[7]。教育形式多为对在职医务人员的继续教育和对实习生的风险教育培训，在校医学生的培训教育体系中尚未设置系统化、规范化的患者安全课程。

1.2.3.2 课程内容的针对性和衔接性不强

目前，世界各国的患者安全教育课程大多是根据各国患者安全教育指南、患者安全培训指南和各国制定的患者安全胜任力框架内容来设置的。然而在我国，在校医学生的患者安全教育课程并没有形成统一的内容体系和培训标准，卫生部参照国外患者安全指南于2012年7月编译并发布了中文版的《患者安全课程指南》，在各个高等医学院校推广。各所高等院校借鉴国外的研究成果结合我国实际情况自编的课程指南和教学大纲，也只在本科教材的部分章节介绍，相对较缺乏系统性和针对性。

医学院校对在校医学生的患者安全教学内容主要包括患者安全的概念、影响因素、不良事件的评估、防范及申报管理等方面，而教学医院对临床医务人员的患者安全培训内容侧重于患者安全文化建设、团队协作的有效沟通、医疗风险的评估和防范及不良事件的上报和处理等。在校医学生的患者安全教育内容主要依据课程指南，较少结合临床实际案例，缺乏对临床案例的分析和总结，院校教学内容与医院的教学内容衔接性不强。

1.2.3.3 教学形式的多样性不强

在校医学生患者安全教育的教学方法主要以传统的教师课堂讲授为主，辅助有小组讨论、研讨会等形式，大多以选修课的形式开展。在职临床医务人员的患者安全教育方法通常以实习过程中参与的讲座、入职前的岗前培训及毕业后的继续教育等形式进行。在校医学生接受患者安全教育的形式单一，缺乏对实践安全事故的模拟演练、模拟法庭、角色扮演，教学形式缺乏多样性。

1.2.3.4 师资队伍的专业性不强

由于患者安全教育在我国为一门新兴的课程，课程体系尚不完善，专业的师资队伍还没有完全建立，专业研究患者安全方向的专职教师较少，多数为其它专业的兼职教师。又由于还没有形成统一的患者安全教学大纲，许多教育者不了解国内外患者安全课程发展进程，不熟悉《患者安全教程指南》的相关内容，无法将相关内容完全融入到患者安全教学工作中。

2 加强我国医学本科教学中患者安全教育的对策

2.1 建立系统规范的患者安全教育课程体系

我国在校医学生的患者安全教育课程体系亟待提高，完善课程体系的建立是实现有效教育的基础、提高教育成效的基本保证，需要从课程设置、教学内容、教学方法、授课教师、学时安排及课程评价等多个方面进行综合考虑，首先要完善课程设置，以分年级多层次教育模式来建立系统性、规范性的患者安全教育课程。

基于在校医学生理论知识较为薄弱、临床实践经历缺乏，建立从低年级到高年级多层次的患者安全课程体系，以公共选修课或辅修课的形式开设。本科一、二年级还未形成正确辨别专业相关的患者安全问题的意识，患者安全教学课程以引导式为主，以讲授患者安全的基本知识和应对技巧，可以将临床病例融入到患者安全教育课程中，从一开始就认识患者安全的重要性。在三、四年级的患者安全课程中可以采用小讲课、角色扮演、情境模拟结合临床见习等形式深入患者安全的理论知识学习。五年级的医学生处于实习期，相对在临床环境中对自身医疗服务角色的真实的全方位认识，可以实际分析医疗差错的原因，更全面认识患者安全相关知识。

2.2 开展学校与医院联合培养的多元化教学模式

随着人才培养的改革及医学教育事业的发展，医院已经成为医学院校的有机组成部分，被赋予教育教学职能。在校医学生临床实践经验不足，通过院校合作，结合临床实际的患者安全常见问题，依据自编的《医学院校学生患者安全课程指南》和临床《患者安全十大目标》来编排教学内容：患者安全及患者安全文化、医疗质量管理与患者安全、有效沟通与团队协作、鼓励患者参与患者安全、鼓励上报不良事件、人体工程学因素与患者安全、医院感染的防控、提高药品安全、患者安全与侵入性操作等。刘华平[8]等对患者安全教育培训需求调查结果，建议增加医疗相关法律法规、医疗差错、系统安全、质量改进、信息及团队合作等方面的内容。将患者安全教育贯彻于医学教育的始终，选择合适的有针对性的患者安全教学内容，能完善在校医学生患者安全教育课程的建设，能从根本上满足在校医学生对患者安全教育的需求[9]，能全面提升在校医学生的患者安全意识。

同时，采用多元化的教学手段将患者安全课程深入到在校医学生的教育体系中，包括传统的课堂讲授、视频教学、分组讨论、研讨会、情境模拟、角色扮演、模拟法庭和案例分析等多元化的教学形式，还可以鼓励学生参加医院的小讲座、专题报道、学术会议等多种方法，激发学生主动参与的兴趣，全面提高在校医学生的患者安全知识水平。

2.3 培养专业性强、素质高的师资队伍

在当前的教学过程中，教师仍然占有主导地位，影响着学生的意识行为方式。意识态度决定行为，只有教师的患者安全意识提高了，潜移默化于教学中，才能提高学生学习患者安全相关知识的主动性，从根本上保障患者安全教育有效开展。抓好师资队伍的建设和培养，除了要求承担患者安全教育的师资必须具备良好的教学技能和患者安全的理论知识外，还应具备患者安全管理的实践经验。还要有目的的定期组织教师加强患者安全相关知识的学习和能力的提升，可以将患者安全纳入教师的在职培训与考核中，从而满足当下患者安全教育的需要。

医学院校应建立双导师制，在学校和医院都安排主要负责患者安全教学的教师，患者安全课程应由研究患者安全方向的专职教师及带教经验丰富的临床教师共同完成授课。在实施教学之前需要对教师进行严格选拔，并进行专门的有针对性的培训，提高其能胜任患者安全教育教学工作的能力。

3 在医学本科教学中开设患者安全课程的意义

3.1 是提高在校医学生对患者安全认知度的必要性

在校医学生是临床医疗队伍的未来主力军，其患者安全意识的建立和医疗风险防控能力及职业素养的培养对医患关系的构建具有决定性的意义，也是将来实现医疗安全的基础[10]。随着医疗环境的日渐复杂化，导致医疗差错、不良事件、未遂事件及安全隐患等患者安全事件的发生呈指数级在增长[11]，医务人员的患者安全教育急需提高。在校医学生在内的医务人员的患者安全教育是改善医患关系的关键步骤，在校医学生患者安全知识较薄弱，将患者安全教育纳入本科教学尤为必要，也是培养现代高质量医学人才的重要组成部分。

国内的安全文件研究提示还有上升和改进的空间[12]，面对医疗服务日益复杂的形式，在校本科医学生对容易导致医疗纠纷的相关知识需求越来越高。在校医学生认为增加患者安全相关知识可以减轻其自身的恐惧感和不确定感，能帮助其建立职业认同感。在校医学生作为未来医疗队伍的后备军，其在校教育时期是实习入职前的重要时期，是其职业素养和和职业技能培养的重要时期。胡宇翔[13]等调查表明，教学相关因素是影响实习护生患者安全态度和职业素养的主要因素。陈圆圆[14]等调查研究显示，学校增加有关患者安全的技能教育及职业规划教育对本科实习护生的职业认同感和不良事件防范能力有着重要的影响。吴小婷[15]等调查研究证实，本科护生的患者安全态度及行为直接影响患者的治疗和康复，患者安全教育培训是培养本科护生职业素养，实现安全护理的基本措施。诸多研究表明，对在校医学生的患者安全教育可以有效提升本科医学生的患者安全知识水平和认知度。

3.2 是提升医疗服务质量的关键和根本保障

患者安全是现代医疗服务追求的目标，也是衡量医疗服务质量的重要标准之一。患者安全与医务人员、患者本人、疾病病情、环境设备等诸多因素有关，其中起主导性的、最为重要的因素为医务人员。因此，加强医务人员的患者安全教育是提升医疗服务质量的关键和根本保障，在校医学生的患者安全教育是培养医务人员风险防范及应对能力的基本措施之一。

培养医学生的患者安全文化是指培养有关患者安全的价值观和信念。提升医学生的患者安全文化水平能建立职业认同感和树立崇高的追求目标，减少不良事件的发生，预防医疗差错的可能性，改善患者结局，降低病死率。由于医学生在临床入职前缺乏社会阅历和工作经验，比较容易发生医疗错误，因此，提高医学生的患者安全教育对防范医疗错误和降低医疗风险有重要的现实意义[16]，是提升医疗质量的关键和根本保障。

3.3 为临床患者安全教育提供有效衔接

现代医学教育模式提倡学校医院连续性教育，过去我国患者安全教育主要为在职医务人员的继续教育模式，为了提高学校教育与临床教育的有效衔接性，对在校医学生开展患者安全教育，在课程体系设置中除了开展理论教学外，还与临床实践紧密联系，建立了以临床常见患者安全问题为基础，用实践引导理论，理论辅助实践为核心内容的教学原则，帮助学生建立起了系统的整体医学观[17]。不仅强化了在校医学生患者安全的意识，还为临床继续教育提供有效的衔接和基础。

未来医学教育事业的重点研究方向是学校与教学医院联合的教育模式，对在校医学生开设患者安全教育课程，能将患者安全教育贯穿于医学教育的各个阶段和医疗服务的各个环节，从课程一开始就在完成每一项理论学习之后随即开展针对性的临床见习，同时还鼓励学生主动参与各种学术会议、专题讲座和个案分析讨论等各种活动，激发学生的积极性，有助于提升在校医学生对患者安全常见问题的预防性认知，为临床教学提供连续性。