膀胱内肾源性腺瘤合并双肾重度积水1例报告并文献复习

张文圣 陶 韬

江西省九江市第一人民医院泌尿外科，江西九江 332000

肾源性腺瘤（nephrogenic adenoma，NA）是泌尿系统一种罕见的尿路良性肿瘤，其发病机制尚不明确。NA发生很可能是由脱落的肾小管细胞的播种和增殖所导致[1]，最常见于膀胱，其次是尿道、输尿管和肾盂[2]。NA 的诱发因素主要是泌尿生殖系统创伤和慢性炎症[3]，其发病病因可能与尿路手术史、结核病史、间质性膀胱炎、泌尿系结石、永久性导管和尿道狭窄相关[4]。由于本病发病率低，临床症状缺乏特异性，易与尿路上皮肿瘤混淆，术前诊断相对困难，且在国内外均较少报道。现将九江市第一人民医院2019年12月20日收治的1例膀胱内NA 合并双肾重度积水病例报道如下。

1 病例资料

1.1 一般资料

患者，女，17岁，因“双侧输尿管膀胱再植术后15月伴双侧腰痛1 d”于2019年12月20日入院。既往身体一般，曾因双侧输尿管膀胱连接部狭窄并双肾重度积水于2018年10月在外院行经腹腔双侧输尿管膀胱再植术；于2019年8月在外院行智能臂辅助经腹腔镜左侧肾盂输尿管成行术。入院查体：双侧肾区无隆起，双侧肾区轻度叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，未闻及血管杂音，耻骨上膀胱区无压痛，浊音界阴性，肛门及外生殖器外观正常。辅助检查：血常规、肝肾功能电解质、凝血、肿瘤指标等无异常。心电图、胸片无异常。泌尿系CT：双肾重度积水。静脉泌尿系造影IVU 示：双肾Ⅲ°～Ⅳ°积水；静脉肾盂造影具体过程：经静脉注入造影剂后分别摄片，双肾延迟显影，肾盂肾盏明显扩张，杯口显示不清，呈球状膨大，可见少许造影剂间或通过下行至膀胱内，双侧输尿管显示不清；膀胱充盈尚可、显影淡薄。泌尿系彩超显示双肾积水（中重度），右肾肾盂肾盏分离约46 mm，左肾肾盂肾盏分离约42 mm。肾动态显像+肾小球滤过率测定：左肾肾小球滤过率 （GFR）29.03 mL/min，右肾GFR 54.18 mL/min。

1.2 方法

①气管插管全身麻醉后，取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，常规以F8/9.8 输尿管硬镜，找到左侧输尿管口，插入COOK 导丝，沿着导丝插入输尿管镜，术中输尿管镜探查未发现输尿管狭窄，可见陈旧性手术瘢痕，保留超滑导丝，退出输尿管镜，沿超滑导丝置入F-6 双J 管一根；同法检查右侧输尿管，探查未发现输尿管狭窄，保留超滑导丝，退出输尿管镜，沿超滑导丝置入F-6 双J 管一根。②更换F26 OLYMPUS 等离子电切镜，直视下插入电切镜，探查发现膀胱左、右底壁及顶壁多个乳头状新生物，考虑膀胱肿瘤；遂用等离子电切环将全部肿瘤切除达浅肌层，创面及周围黏膜电凝止血，检查创面无活动性出血；EILICK 冲洗膀胱，吸出肿瘤碎片组织，退出电切镜，留置F22 气囊导尿管一根，气囊注水20 mL。术程顺利，术中少量出血。术后病理组织：膀胱黏膜呈乳头增生，部分钉突状，少量腺管形成（图1）。免疫组化：GATA-3（-），PAX-8（+）（图2），PAX-2（+），ER（-），CK20（-），CK7（+），CDX-2（-），CD10（-），P63（-），34βE12（+）（图3），CD34（-），ERG（-），Villin（-）。（膀胱）结合形态及免疫组化符合NA。结合患者病史及辅助检查，诊断为双肾积水合并膀胱内NA，已行双侧输尿管支架置入术及膀胱肿瘤电切术，术后恢复良好出院。

2 讨论

图1 膀胱肿物切除后病理组织（HE 染色，100×）

图2 上皮细胞PAX-8（+）（免疫组化染色，100×）

图3 上皮细胞34βE12（+）（免疫组化染色，100×）

NA是泌尿系统一种罕见的良性增生性病变，属于尿路良性肿瘤，其发病机制尚不明确，其发生与泌尿系创伤及慢性炎症相关。“肾源性腺瘤”一词是弗里德曼和库伦贝克[5]在1950年提出的，因为该病灶与肾小管相似，提示其起源于尿路上皮的中胚层潜能。而1949年戴维斯在文献中就报道了第1例，并将其形容为良性瘤状病变[6]，这些病变形状大多数为乳头状或息肉状，还有扁平状及肉眼可见的病变[1]。NA 的发病机制主要有3种理论，包括炎症理论、肾小管种植理论和胚胎学理论。炎症理论认为NA是由尿路上皮在长期慢性炎症刺激下发生，是尿路上皮对损伤的一种反应性病变，是一种化生性病变[7]。肾小管种植理论则认为NA是由脱落的肾小管细胞种植导致[8]。胚胎学理论则认为NA 起源于残留的中肾管，是一种发育异常[9]。国外有研究显示，肾小管特异性上皮标志物PAX2、PAX8 在大部分NA 病例中表达阳性[10]；国内有学者[11]在个案报道内容中提到PAX2、PAX8 表达接近100%。除了表达上述两者特异性标志物外，部分NA也可表达AMACR（P504S）和34βE12，但不表达P63、PSA[12]。该病可发生在泌尿系统任何部位，多见于成人，儿童仅占一小部分，且儿童复发率很高，儿童已报道约30例NA[13-14]。泌尿系NA 中，约有80%发生于膀胱，尿道占15%，输尿管占5%，肾盂相对少见。膀胱NA是泌尿系统最常见的泌尿系NA，好发于膀胱颈部和邻近输尿管处，在形态学上与膀胱尿路上皮肿瘤很相似，容易混淆，膀胱镜下病变大多数局限，体积较小，直径≤1 cm[15]；就流行病学而言，与膀胱尿路上皮肿瘤相比，其发病也很少见。NA 临床症状并无特殊，通常表现血尿（40%），耻骨上痛（15%），胁腹痛（5%）或尿路刺激症状[16]，膀胱镜下一般可以发现，其外观形态与膀胱肿瘤很相似，因此很容易误诊为尿路上皮肿瘤，两者需行病理检查分析其组织学形态，同时需结合肾小管特异性上皮标志物予以鉴别。

综上所述，NA 虽然为良性病灶，但可以模拟多种恶性肿瘤，如透明细胞腺癌、前列腺腺癌和尿路上皮癌等[17]，有发展为恶性肿瘤的风险。有研究显示既往多次复发的膀胱NA，最后进展成为透明细胞腺癌[18]。因此，NA 仍需积极治疗。膀胱NA 主要治疗方案是经尿道膀胱病损切除术（TUR），对于无效的TUR，很少需要部分或全部膀胱切除术[14]。NA 在长期的随访中复发率很高，预防复发成为治疗NA 的关键。Young 等[19]研究显示，透明质酸钠可有效预防或延迟复发，但其预防复发的作用机制尚不明确，建议行膀胱镜检查用于检测复发。笔者认为该患者双肾积水很可能是由于先天性输尿管狭窄导致，已在外院手术治疗，此次出现腰痛不适，复查后肾积水仍存在，在此次手术中并未发现明显输尿管狭窄，可见手术瘢痕，考虑可能与手术后炎症或缺血性的瘢痕导致局部固定，或膀胱输尿管回流障碍、输尿管周围纤维化导致肾盂输尿管交界处或输尿管的梗阻有关。此次手术发现膀胱NA，考虑与以前行输尿管膀胱再植术及肾盂输尿管成形手术密切相关；考虑脱落的肾小管细胞种植，与大多数其他报告的病例相似，从本病例的病史来看，其更倾向于肾小管种植理论。该患者治疗以手术切除病灶为主，不需要放化疗或者其他辅助治疗，但需要定期复查膀胱镜，用于检测早期肿瘤复发及预防肿瘤恶化、转移。目前国内对于膀胱内NA 报道较少，因此NA在临床上规范治疗存在一定难度，但是对于术后的患者应密切随访。因目前样本例数少，NA 发生机制及治疗仍需进一步探讨与研究。