实时超声在新生儿PICC管尖端定位中的应用

方 芹 方洁莹

广东省佛山市第一人民医院超声诊疗中心，广东佛山 528000

经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）术于1973年首次在美国新生儿临床中被应用[1]，其能够有效减少各种药物及营养液对外周血管的刺激及穿刺次数，保护外周血管，减轻新生儿因反复静脉穿刺带来的痛苦，对新生儿特别是极低体重儿的病情稳定及康复起到至关重要的作用[2]，同时可以有效提高患儿家长对护理工作的满意度。由于新生儿胎龄、体重各不相同，多根据体表测量预估长度后常规盲穿。PICC管尖端位置在上腔静脉下1/3 或上腔静脉与右心房交界处为导管置入的最佳位置[3]，常规盲穿后部分患儿需要重新调整导管位置，以确保导管尖端处于合理安全位置，但评估导管尖端位置并不易。既往多采用床边胸片定位，但其不仅具有辐射性而且还具有延时性，并不能满足临床需求。本研究旨在探讨实时床边超声在新生儿PICC置管中对尖端定位的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年7月～2019年8月在广东省佛山市第一人民医院新生儿科行PICC置管的120例新生儿，通过随机数字表法分为操作组（66例）与对照组（54例）。纳入标准：胎龄＜35 周；体重＜2500 g 的新生儿。排除标准：①穿刺失败的新生儿；②PICC 导管留置时间＜7 d；③导管经上肢以外的通路。本研究已获得广东省佛山市第一人民医院医学伦理委员会批准，置管操作前两组患儿均经过病情评估、告知家长并签署知情同意书。两组患儿的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患儿一般资料的比较

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 PICC 导管（广东昊朗科技有限公司，型号：1.9 F）是长度为40 cm 的无导丝单腔导管；床边超声机型号为百胜mylab alpha，探头频率为7～10 MHz。

1.2.2 PICC置管操作流程 备好置管物品后严格按照无菌操作进行，上肢静脉置管体表测量预估留置管长度为穿刺点至胸锁关节距离+（0.5～1.0）cm[4]。操作组于置管完成后由超声科医生将探头放置于患儿胸骨左缘或心尖位置，尽可能地完整显示上腔静脉，通过团注生理盐水的方式判断尖端位置，上腔静脉至右心房内可见云雾影则提示导管尖端位置良好。发现导管异位后立即重新调整并再次行超声检查，以确保导管尖端位置良好。所有患儿置管操作均由10年以上工作经验的新生儿科专科护士完成。超声医生定位检查过程中仍需严格遵循无菌原则。

1.2.3 床边胸片检查 患儿取仰卧位、前臂自然放松状态，根据美国静脉输液护士协会（INS）定位标准[5]，经上肢穿刺后PICC管尖端位置以第4～6 胸椎为标准定位。

1.3 观察指标

第1次床边胸片定位完成后确定一次性置管成功率（导管尖端位于上腔静脉内），二次床边胸片完成后确定二次摄片率，记录两组置管后1 周内的并发症总发生率（并发症包括肢体或颈背部水肿、机械性静脉炎、心率增快）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.00 统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，符合正态分布的计量资料两两比较采用t 检验，不符合正态分布的计量资料组间采用非参数秩和检验；计数资料组间比较采用Pearson χ2检验或Fisher 确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿置管后相关观察指标的比较

操作组的一次性置管成功率高于对照组，二次摄片率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患儿置管后相关观察指标的比较[n（%）]

2.2 两组患儿并发症总发生率的比较

操作组的并发总症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患儿并发症发生率的比较[n（%）]

3 讨论

新生儿对PICC 穿刺依从性差，置管过程中往往不能配合，常以哭闹、身体扭动进行反抗，影响置管过程，增加了送管难度及导管异位的发生率。临床上PICC管一旦出现异位现象，容易诱发静脉血栓、导管阻塞以及静脉炎等多种并发症，影响导管使用时间，严重时会对新生儿生命安全构成威胁[6-7]。其是造成非计划性拔管的原因之一，PICC管一次性置管成功对于新生儿特别是早产儿具有重大意义。目前，胸部X线定位是PICC管尖端定位的金标准[8]，但胸片检查除了X线辐射风险外，还会因为滞后性操作在导管异位后需重新铺置无菌巾再次置管，不仅增加了感染风险还增加了相关并发症发生的风险。床边实时超声定位导管尖端成为一种快速、无创且操作简单的定位方法，逐渐被应用于新生儿PICC置管过程中[9-10]。

据文献报道，PICC 异位率为6.92%～10.60%[11-12]。本研究中，操作组中床边实时超声发现8例患儿导管异位，异位率为12.1%，立即予以调整后再行超声检查确定导管尖端位于上腔静脉内，随后行床边胸片检查，2例患儿因导管尖端刚好与右心房边缘重合无法判断，导致需要再次摄片，其余患儿导管尖端均位于上腔静脉内，超声定位尖端位置的判断与胸片符合达96.8%。对照组中，胸片定位后6例因导管异位需再次铺巾调整导管位置，异位率为11.1%，随后再次行床边胸片检查，不仅增加了操作者的工作量，开启无菌包增加了治疗费用，同时还增加了二次摄片率，使患儿遭受辐射污染。操作组3例出现并发症，1例为置管侧肢体水肿，1例为背部软组织肿胀，1例机械性静脉炎；对照组8例出现并发症，3例为置管侧上肢上肢，2例为机械性静脉炎，1例为背部软组织肿胀，1例颈肩部肿胀，1例患儿心率增快。对1 周内出现并发症的患儿再次行PICC管的床边实时超声定位，操作组及对照组背部软组织肿胀患儿导管尖端均移位至锁骨下静脉，对照组颈肩部肿胀患儿导管尖端移位至颈内静脉，分析导管尖端移位可能存在的原因如下。①患儿肢体活动、体位改变导致导管尖端从上腔静脉脱出至锁骨下静脉，甚至颈内静脉；②经导管高流量输液时，导管尖端因液体的反推而脱出上腔静脉；③部分早产儿在营养良好情况下体重增长，按原来体表测量的入管深度已经不够到达上腔静脉。其余出现并发症的患儿导管尖端仍位于上腔静脉内，对其并发症进行相应对症护理均逐渐减轻。置管完成后，临床仍需做好相应的护理干预工作，如保持新生儿上肢体位的稳定性可避免体位状态改变对留置管尖端位置的影响[13]。

在进行床边实时超声定位PICC管尖端时，探头必须使用无菌探头套，在定位过程中严格遵循无菌原则，避免医源性感染；在床边机条件允许的情况下选择高频探头，从而能清晰显示留置管；由于新生儿胸骨和肋骨骨化不明显，扫查的部位不能局限于心尖部和剑突下[14-15]，可以在显示整个心脏全貌的基础上完整显示上腔静脉，当留置管紧贴上腔静脉管壁时，更需要多部位、多切面扫查才能清晰地显示留置管。但部分早产儿由于肺部明显湿变及胸腺的遮挡会增加扫查难度。此外，可以通过两个方法进一步确认上腔静脉内的导管是否为其尖端，其一是内收和外展置管侧肢体，观察上腔静脉内导管是否有上下移动，有即尖端位置良好；其二是通过导管团注生理盐水，观察上腔静脉及右心房口是否有云雾样回声，有即尖端位置良好。

综上所述，实时超声判断PICC管尖端位置的准确率、敏感度、特异度均较高，同时便捷无创，且能实行床边检查，置管一次完成既能避免患儿多次暴露于X线辐射，又能降低患儿感染的风险，同时还能增强操作护士的信心，提高技术水平，适合在新生儿PICC置管中推广应用。