以肾病综合征为首发症状的胸腺瘤1例

喻影，张琳，郑笑，李栋妮

（1.天津中医药大学，天津；2.天津中医药大学第一附属医院 肾病科，天津）

1 病例资料

患者，男性，80岁，主因“双下肢水肿2月余，加重1天”于2017-11-21收入我院。患者2个月前，无明显诱因出现双下肢水肿，胸闷憋气，咳嗽咳痰，遂就诊于外院治疗，查尿常规示：蛋白3+，潜血2+，24 h尿蛋白定量示：14 g/24 h，血浆白蛋白示：24.5 g/L，肾功能示：肌酐 170 μmol/L，考虑“肾病综合征”“肾功能不全”，住院期间查胸部CT示：前纵膈主动脉弓旁软组织密度肿块，考虑“胸腺瘤”，建议穿刺活检，待肾功能好转后手术切除，故暂未行手术治疗，予口服泼尼松片20 mg Bid，代文80 mg qd，并予其他对症治疗，治疗后水肿症状未见明显好转。后为求进一步诊治就诊于我院，入院时患者周身高度水肿，伴有胸闷憋气、心前区时有疼痛不适，咳嗽，咯白色粘痰，可见大量泡沫尿。相关化验检查：生化全项：尿素氮（酶法）16.90 mmol/L，肌酐 186.55 μmol/L，总蛋白41.2 g/L，白蛋白15.6 g/L，胆固醇8.78 mmol/L，甘油三酯2.16 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇6.21 mmol/L。24 h尿蛋白定量14.25 g/24 h。肿瘤全项（男）：游离前列腺特异性抗原（FPSA）1.047 ng/mL，细胞角质素19片段（CYFRA21-1）72.95 ng/mL。胸部CT增强：前纵膈主动脉弓旁软组织密度肿块，双肺局限气肿，心包积液，左侧胸腔积液，考虑“胸腺瘤”；泌尿系彩超：右肾大小10.5 cm×5.5 cm，左肾大小10.6 cm×5.3 cm，双肾被膜光滑，大小正常，实质回声增强，皮髓质分界欠清晰，考虑：双肾实质回声增强，考虑肾损害。查体：BP 165/92 mmHg，周身凹陷性水肿，双肺叩诊清音，左下肺呼吸音低，双肺未闻及明显干湿啰音，心界不大，心音正常，心率77次/min，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。住院期间建议行肾穿刺活检术以明确病理诊断，及时予以积极治疗，但家属考虑患者年龄高风险性，拒绝相关检查。故予雷公藤多苷片20 mg Tid控制蛋白尿、注射人血白蛋白注射液以纠正低蛋白血症及利尿消肿、控制血压、抗凝、补钙、补钾等对症支持治疗，经治水肿症状减轻、病情稳定后出院。后期随访失联。

2 讨论

胸腺瘤是一种罕见的纵膈肿瘤，通常呈惰性生长，少数可向胸腔内外播散，起源于胸腺上皮细胞或淋巴细胞的胸腺肿瘤最为常见，常常伴发副肿瘤综合征，如重症肌无力，肾炎肾病综合征，系统性红斑狼疮，其中以重症肌无力（Myasthenia Gravis, MG）最为常见。临床表现主要为咳嗽咳痰、胸闷胸痛、上腔静脉综合征，常常伴发副肿瘤综合征。经过学者们的研究探讨，针对胸腺瘤伴发的自身免疫性疾病的发病机制，形成了几种主流学说，主要有肿瘤-基因学说、不成熟T细胞学说、细胞免疫和体液免疫联合机制学说[1]。1980年Posner等人首次描述了肾病综合征与胸腺肿瘤之间的关系[2]。肿瘤相关性肾损害属于继发性肾损害的一种，血液系统肿瘤与实体瘤是引起肾小球肾炎常见的恶性肿瘤，与肾小球病变相关的常见实体肿瘤为肺癌及胃肠道肿瘤，血液系统肿瘤主要以非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤造成的肾小球病变较为多。但是与胸腺瘤相关的肾小球疾病是罕见的，大多数患者的临床症状表现为肾病综合征及肾功能不全[3]。综合国外临床病例[4]报道发现，与胸腺瘤相关的肾小球肾炎的病理诊断类型以微小病变（MCD）最为常见，其次是膜性肾病（MN）、局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）、迅速进展性肾小球肾炎（RPGN）和狼疮性肾炎等。肾病综合征诊断标准即大量蛋白尿（＞3.5 g/d），低蛋白血症（血浆白蛋白＜30 g/L），伴或不伴高度水肿、高脂血症[5]。主要分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征，肾病综合征常见的继发性因素主要包括糖尿病、系统性红斑狼疮、肾淀粉样变、紫癜性肾炎、感染、肿瘤等。目前，胸腺瘤与肾病综合征之间的关系、致病机制尚不明确.部分学者认为，胸腺瘤相关的肾小球疾病的发病机制可能与T细胞功能失调有关[6]。根据临床报道观察到，肾小球相关的副肿瘤综合征可在胸腺瘤之前出现，或者在胸腺瘤切除术后发病[7]，目前认为前者可能与微小胸腺瘤存在有关，后者可能与胸腺切除后的免疫调节紊乱有关。也有研究认为，后者是由于胸腺切除术后的远程作用可能导致T淋巴细胞功能紊乱，并且通过加速生物介质的产生，使得肾小球的通透性增加，导致大量蛋白溢出，最终诱发肾病综合征。MCD是与胸腺瘤相关的最常见的副肿瘤性肾小球肾炎,主要由于T辅助2细胞和巨噬细胞诱导的血管内皮生长因子和细胞因子，包括IL-2、IL-4和IL-13参与影响微小病变的发病机制，导致肾小球基底膜通透性增加[8]。

上述病例患者为老年高龄男性，以肾病综合征为首发表现，既往病史高血压、冠心病、下肢动脉硬化闭塞症，否认糖尿病、乙肝等病史，其临床表现以周身水肿为主，伴有胸闷、憋气、咳嗽的症状，综合此患者的既往病史、临床表现及化验检查发现，该患者肾病综合征诊断明确。此患者住院期间建议穿刺活检以明确诊断，家属拒绝，但是根据患者偶有胸闷、憋气、咳嗽的临床症状以及通过增强CT检查发现前纵膈主动脉弓旁软组织密度肿块，伴有心包积液、左侧胸腔积液，考虑罹患“胸腺瘤”的可能性较大。胸腺瘤临床表现各异，大约30%～50%的胸腺瘤患者可无特殊临床症状，发病较为隐匿，一般在影像学体检时偶然发现，但是其合并的副肿瘤综合征值得我们重视。综合分析此患者，考虑其肾病综合征可能与胸腺瘤有关，其肾脏损害系胸腺瘤造成的可能性大。胸腺瘤相关性肾小球疾病其治疗还是要以抗肿瘤为主，据国外相关研究报道，对于原发病治疗后肾脏疾病有所缓解或者有治疗禁忌证的患者，临床应该选择糖皮质激素作为治疗胸腺瘤相关性肾小球疾病的一线药物。

通过本案例，我们可以发现胸腺瘤较其他恶性肿瘤相比，其发病较为隐匿，且肿瘤侵犯全身各个系统的临床症状并不典型。临床对于肾病综合征，尤其是年龄较大的患者，常规治疗效果不佳、反复发作者，我们要警惕肿瘤的存在，临床上要密切观察且定期进行随访，以免发生漏诊、误诊。建议肿瘤患者也要定期检测尿常规和肾功能，及早发现肿瘤相关性肾损害，评估损伤程度，及时对患者做出相应的治疗。