中医药治疗糖尿病周围神经病变(气阴两虚夹瘀证)研究进展

徐晟，华文进

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210000；2. 无锡市中西医结合医院内分泌科，江苏 无锡 214000)

0 引言

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy ，DPN)是指糖尿病患者在排除其他原因的情况下，出现与周围神经功能障碍相关的症状与表现，严重者甚至导致溃疡，是下肢非创伤性截肢的重要原因[1]。有研究报道，预计至2040年，全球糖尿病患者可达4亿，其中DPN患者占30%-50%[2]。近年来，中医药对糖尿病周围神经病变有广泛、深入研究，采用内、外治法均取得较好疗效，气阴两虚夹瘀证是其常见证型，也是基本病机，故本文将此方面进展综述如下。

1 糖尿病周围神经病变的发病机制

1.1 古代文献记载

DPN作为消渴继发之变证，古籍中无明确记载，多将其归在“脉痹、肌痹、萎症、血痹”等范畴。《内经》云：“营气虚则不仁，卫气虚则不用”。DPN早期，肺胃热甚，气阴耗伤，无法濡养筋脉，导致肢体不仁不用。《医学原理》也有记载：“有气虚不能导致血荣养经脉而致麻木者，有血虚无以荣养筋肉，以致经隧凝涩而作麻木者”，认为肢体麻木是气血亏耗无法濡养所致，即因虚失养。

消渴久病邪气入络，气阴亏耗，气虚则血行不畅，阴虚则兼生内热，久而脉络不通，停而为瘀。《类证治裁》指出：“诸气血凝滞，久而成痹”，《医林改错》也有言:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，故消渴迁延，瘀血停滞，筋脉阻塞，而致痹症。日久瘀血郁而化热，复伤气阴，则痹症加剧，麻木、疼痛日益加重。

1.2 现代医家认识

随着现代医学不断深入，各医家对本病也有不同认识。张永文[3]等提出病机可概括为虚和瘀，虚为气阴两虚，瘀为瘀血阻络。患者素体阴虚，病久因虚致瘀，虚瘀错杂，以虚为本，以瘀为标，贯穿疾病始终。冯帅东总结高怀林经验[4]，也同意此观点，认为消渴日久燥热偏盛，气阴亏耗，阴虚无法荣养肌肤，气虚无力承载津血，最终导致瘀血痹阻，不荣则痛。彭万年[5]则认为阳虚是关键，患者久病阴损及阳，阳气衰虚，温化失司，无力推动血行，瘀阻脉络不通，发为本病。仝小林[6]基于络病理论指出病机为本虚标实，本虚表现为阴阳气血俱虚，标实为血瘀、痰浊阻于脉络，形成痹阻之症。

综上，DPN病机总属本虚标实，本虚有气、阴、阳虚，尤以气阴两虚为主，后期可发展为气血阴阳俱虚，标实则多为瘀血阻络，渐成痹痿。

2 中医药治疗

目前西医治疗多采用降糖药物控制血糖，甲钴胺营养神经，硫辛酸抗氧化应激等，尚无根治方法。且药物多具有依赖性和不良反应，患者难以坚持长期用药，远期疗效欠佳。中医药便以其独特理论在DPN诊疗中发挥重要作用。针对气阴两虚夹瘀证，现代中医学者做了大量临床研究，取得了较好效果，治法主要包括中药汤剂、中成药、针灸、足浴熏洗等。

2.1 中医内治

2.1.1 中药汤剂

中医内治多采用汤剂为主，可根据患者症状随证加减，灵活运用，效果颇佳。黄芪桂枝五物汤作为治疗血痹的经典方剂，其加减方对气阴两虚夹瘀型DPN也有较好疗效。憨兰[7]用该方加减治疗DPN患者24例，均取得理想效果。方中黄芪、桂枝补气，生地养阴清热，白芍、赤芍、鸡血藤化瘀通络，全方合用，标本兼治，气阴双补，瘀化络通。刘元君[8]等采用益气除痹通络方(生黄芪、生地、白芍、川芎、丹参、地龙、桃仁、红花)干预气阴两虚夹瘀型DPN患者28例，总有效率达89.3%，高于对照组单用硫辛酸的67.9%，且无明显不良反应。李素那[9]自拟益气化瘀通痹汤(鸡血藤、黄芪、葛根、当归、水蛭、 黄精、太子参、威灵仙、伸筋草等)联合前列地尔对40例符合条件的患者进行治疗，三周后观察疗效，证实该方在提高神经传导速度，促进微循环血流方面有显著疗效，具有临床推广意义。袁海泼[10]化裁桃红四物汤合参芪麦味地黄汤，发现能显著改善患者糖脂代谢功能及神经传导速度，其机制可能与该方能调控血清中血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MAD)、晚期糖基化终末产物(AOPP)含量以减轻氧化应激损伤有关。莫世安[11]等针对病机，以“益气养阴、化瘀解毒”为立法，予养筋解毒汤方口服治疗，亦取得较好疗效。

2.1.2 中成药

由于DPN病程较长，且患者易于复发，故需长期用药控制症状，延缓病情发展。近年来，中药制剂快速发展，因其便于携带，服用方便等优势被广泛运用。有研究表明[12]，DPN患者腓肠神经中NF-κB表达明显高于正常人和其他周围神经肌肉病变患者。周月红[13]使用消麻止痛颗粒(生黄芪、白芍、丹参、川芎、当归尾、鸡血藤、络石藤、淫羊藿、延胡索、威灵仙等)，发现其能有效下调核转录因子κB 浓度，提高神经传导速度，其机制可能与该颗粒成分降低炎性表达，提高机体免疫力有关。康承君[14]通过实验证实糖络理颗粒(黄芪、枸杞、麦冬、当归、川芎、桃仁、红花、丹参、钩藤、络石藤、鸡血藤)能帮助侧支循环建立，改善微循环血液灌流，促进神经纤维修复。袁志敏[15]等将64例气阴两虚、瘀血痹阻型患者随机分为两组，对照组予西医常规治疗，治疗组加用桂龙通络胶囊，两周后发现其症状改善及多伦多评分均显著优于西药组。研究还发现桂龙通络胶囊对糖尿病前期血糖受损有改善作用。侯英[16]等指出九虫丹在提高神经传导速度的同时，能有效降低血糖，对气阴两虚夹瘀型DPN效果显著。李红[17]观察发现经络舒胶囊对气阴两虚、瘀血阻络型患者可增快其神经传导速度，治疗具有针对性。金杰[18]等运用糖脉通片治疗DPN患者103例，亦取得较好疗效。

2.2 中医外治

2.2.1 针灸治疗

针灸作为中医传统特色疗法，因其副作用小、效果好，近年来在临床上广泛运用。黄奡[19]选取足三里、三阴交、合谷、外关等穴位，通过平补平泻法调气活血、通络止痛，改善受损神经缺血缺氧状态，促进微循环修复。瞿艳等[20]运用循经雷火灸治疗气阴两虚夹瘀型DPN，选取足太阳膀胱经及足少阴肾经，强灸至阴，并选择涌泉、阳陵泉、悬钟等进行治疗，药物通过悬灸热效进入相关穴位，改善血液高凝状态，利窍活血，改善临床症状，利于患者恢复。研究表明，该法对控制患者血糖、改善脂质代谢紊乱也有一定作用。李瑾[21]通过针灸补脾益肾，养阴益气固其本，活血祛瘀治其标，缓解肢体麻木不遂等症状，选穴主要为脾俞、肾俞、三阴交、大椎、内关、合谷、足三里、曲池、阳陵泉、悬钟等。

2.2.2 药浴熏洗

中药熏洗作为具有中医优势的外治法，在遵循中医理论指导下进行辨证论治DPN，内外同治，可起到增强药效的作用。董敬新[22]以四藤一仙汤(鸡血藤、忍冬藤、海风藤、钩藤、威灵仙、黄芪、当归、玄参、丹参)外洗干预治疗50例气阴两虚夹瘀型DPN患者，使气血得疏，筋脉畅达，总有效率达99%，显著改善患肢症状。顾红岩[23]使用通络外洗方(黄芪、桂枝、川芎、红花、鸡血藤、透骨草、伸筋草、艾叶、花椒)药浴浸泡联合益气养阴解毒活血方内服，发现其对修复和保护受损神经具有一定作用。焦生福[24]等采用消渴宣痹汤(川乌、草乌、黄芪、桂枝、生地、当归、丹参、制乳香、制没药、透骨草、忍冬藤、鸡血藤、花椒、甘草)足浴治疗观察组60例，对照组予西医常规治疗，四周后观察疗效，结果显示足浴组总有效率为85%，高于对照组66.67%。其原因可能与复方成分抑制醛糖还原酶活性改善代谢，减轻神经损伤有关。姜俊玲[25]等使用消渴安糖方联合足浴治疗，亦能起到调节神经营养障碍、改善DPN症状的作用。

2.2.3 其他疗法

中医外治在中药塌渍、穴位注射、按摩推拿、敷贴治疗等方面均有一定建树。赵胜[26]等在口服外洗的基础上运用穴位敷贴，选穴为双侧足三里、三阴交、阴、阳陵泉、上、下巨虚、血海、照海，温经通络止痛，临床疗效确切。张英泽[27]等运用红外线联合中药塌渍(苏木、透骨草、伸筋草、鸡血藤、黄芪、桂枝、桑枝、川芎、红花等药液浸泡毛巾后热敷)治疗DPN患者98例，有效率达94.8%。研究表明该法有效抑制血小板聚集，降低血黏度，改善周围神经血氧供应，并能抗炎止痛，缓解患者不适。刘鹏[28]等总结归纳，发现束悗推拿法能有效减轻DPN症状，促进末梢神经功能修复。常用部位为腋窝、腘窝、腹股沟等有丰富血管、神经、淋巴走行的部位，通过手法使肢端淋巴回流增快，改善末梢血氧浓度，减轻疼痛。张燕[29]通过穴位注射配合电针治疗(针灸穴位为气海、关元、内关、曲池、三阴交、丰隆等，穴位注射则在双侧足三里注射甲钴胺注射液)，发现可通过改善胰岛素抵抗和胰岛功能紊乱，对患者进行整体调节，且穴位与药物结合的方式可补充VitB12，营养周围神经。王立强[30]等运用八段锦锻炼联合针刺疗法治疗DPN亦具有推广价值。

3 小结与展望

综上，气阴两虚、瘀血阻络是DPN的主要病机，也是临床最常见证型。由于本病严重影响患者生活质量，且西医难以根治，故积极探寻有效治疗方法对指导临床有着重要意义。中医治疗DPN(气阴两虚夹瘀证)在汤剂内治、中成药、针灸、药浴熏洗等方面均有一定建树，且标本兼顾，价廉效优，毒副作用小，能有效改善症状，提高患者生活质量，具有临床可行性。然而也有以下不足：(1)临床报道多为个案，缺乏大样本、多中心的实验研究，且疗效评价缺乏统一标准；(2)国内缺乏实验室研究，对中药作用靶点及作用机制尚不明确；(3)研究观察时间基本较短，没有形成长期回访，无法对患者总体作用进行评估。为了更好发挥中医药治疗DPN的优势，推广其临床运用，我们应将传统中医理论与现代科学相结合，运用循证医学等方法进一步探索中医药在治疗DPN(气阴两虚夹瘀证)上的运用，为临床诊治提供更为安全有效的方案。