括约肌切除术在低位直肠癌保肛的现状及展望

陈庆矿，赵恩宏，赵子民，李建军,郑红红

(承德医学院附属医院，河北 承德 067000)

0 引言

大肠癌(CRC)是全球第三大常见癌症，大肠癌新发病例在全世界男性、女性中分别排名第3位及第2位，死亡病例在全世界男性、女性中分别排名第4位及第3位，仍然是全球范围内的重大公共卫生挑战[1]。其中低位直肠癌约占直肠癌比例中约70%[2]，目前国内外对于低位直肠癌定义为瘤体下缘距肛缘5cm以内的直肠癌为低位直肠癌[3]，低位直肠癌的主要治疗方式仍然是以外科手术为主的多学科治疗方式，以行腹会阴联合切除术为经典术式，但其创伤大，也让患者承担永久性造口的痛苦，从而需要进一步了解大肠癌的发病情况并改善对疾病的预防，及早发现和治疗，需要进一步的研究。目前，随着对于低位直肠癌解剖、病理生理的研究，涌现出较多术式保肛。本篇主要对于低位直肠癌行内括约肌切除术保肛相关研究现状的总体概述及其展望。

1 低位直肠癌保肛功能的意义以及基础理论

1.1 保留肛门功能的意义

随生活水平及健康理念的改变，相应治疗理念也有所转变，低位直肠癌患者的就诊目的不单单停留于肿瘤根治，还要尽可能保留肛门及功能，因其位置低，盆腔底部，空间狭小，器官毗邻复杂，手术难度大，术后难保留肛门，腹会阴联合切除术(Miles)一直是低位直肠癌症标准术式，永久性腹部造口，仍然较难被接受，承受生理与心理双重压力，远期生活质量欠佳。所以，在达到肿瘤学根治前提下，又能尽可能保留肛门功能，将生物-心理-社会医学模式完美结合，具有重要的实际意义。

1.2 低位保肛的基础理论

1.2.1 全直肠系膜切除术(TME)

最初在1982年，全直肠系膜切除术(Total mesorectal excision，TME)的概念由HEALD 提出，它的提出成为直肠癌治疗的里程碑事件，认为是直肠恶性肿瘤根治的标准方法[4]。直肠系膜是直肠的后方和两侧包绕直肠的、形成半圆圈的一定厚度的结缔组织，内存在动静脉、淋巴组织及脂肪等；而且直肠并非直的，而是存在2个弯曲，即成骶曲、会阴曲，手术中充分游离直肠系膜及周围韧带达提肌平面时，直肠可延伸3-5cm[5]，这为原本预估保肛困难者提供解剖学基础。而且研究发现，不完全直肠系膜切除的患者的总复发率高于完全直肠系膜切除的患者；此外，不完全直肠系膜切除术的患者组的总生存率较低，局部复发率已从传统手术治疗的20%-45%降至不足10%[6]，TME作为治疗直肠癌根治性切除得到认可。

1.2.2 “2cm规则”及淋巴转移方式

早前研究认识直肠恶性肿瘤向远端浸润常在4cm左右，因而肿瘤切除需要距瘤体下缘至少为5cm，才能确保肿瘤远端切缘阴性。随着研究深入，目前普遍认为，直肠癌向远端浸润扩散的距离小于2cm，部分早期患者小于1cm，瘤体远端切除距离＞2cm即可保证肿瘤远端切缘的安全性，有良好肿瘤学预后情况。相关研究显示，随着术中冰冻技术的发展，可结合术中冰冻病理情况，确保远端切缘阴性下，远端切缘(DRM)＜1cm甚至＜5mm不会对局部复发或总体生存情况产生负面影响[7]。早期认为直肠癌的淋巴转移主要有3条路径，即向上、侧方和向下转移，通过大量研究发现，低位直肠癌的淋巴流动复杂，认为低位直肠癌的淋巴转移以向上为主，而对于向下方转移主要为晚期的直肠癌或者向上及侧方的淋巴管道被癌栓堵塞的情况。全直肠系膜切除、清扫直肠上、下血管区域淋巴结已基本形成共识，但是否常规清扫侧方淋巴结，仍有较大争议；低位直肠癌淋巴引流规律的进一步认识为保肛手术开展提供良好解剖基础。

2 ISR手术研究进展及适应症、禁忌症

2.1 内括约肌切除术(ISR)

ISR于二十世纪九十年代提出，是治疗低位直肠肿瘤保肛手术的重大技术开创。随后Watanabe等率先运用腹腔镜辅助下低位前切除结合ISR手术诊治7例低位直肠癌患者，术后恢复良好，并取得预期满意的结果。ISR的提出为原本认为需行APR手术的永久造口的患者提供保肛机会。通过近几十年的ISR手术的开展，医疗器械的进步，国内外学者深入对经括约肌间切除术的探究以及对低位直肠癌患者术后肿瘤学及肛门功能的研究，在低位直肠癌的保肛中有着重大发挥空间，朝着减小创伤，保留肛门功能的方向发展。腔镜技术的开展，镜下盆底解剖结构，对内外括约肌间沟的充分清晰显露等优势，对于在空间狭小的盆腔中，具有更加精细化操作，减少创伤，但对于技术要求也相对较高。关于一项ACOSOG试验[8]，在该RCT中，腹腔镜组成功切除率为81.7%，开放组为86.9%，腹腔镜手术和开腹手术的患者中CRM的发生率分别为12.1%和7.7%(P=0.11)，未能证明腹腔镜手术的非劣效性，且两组之间收集的淋巴结的数量和严重并发症的发生率无显着差异。括约肌间切除术具有出血少、保留肛门功能等特点，而且术后肿瘤根治效果与肛门功能的保留良好，为ISR手术的开展提供更多的可能性。

2.2 ISR手术入路

完全经腹入路：在全腹腔镜下，按TME原则将直肠及其系膜游离至盆底平面，切断肛提肌继续向下游离内外括约肌间隙，术中直肠指诊，预估计远端足够切缘时，于镜下离断远端直肠，术后行冰冻病理，器械吻合；若无法确保吻合安全，可行手工结肠-肛管吻合。2015年池畔等研究[9]显示，相较于传统经腹经肛联合ISR手术其优点具有减少繁琐步骤，且术后可达预期根治疗效。日本Hida等[10]关于开放性与腹腔镜手术治疗低位直肠癌队列研究，482例腹腔镜和482例开腹，距肛门边缘的肿瘤平均高度为4.6cm。腹腔镜组失血量、术后并发症明显少于开放组(30.3%vs 39.2%，P＜0.05)；腹腔镜ISR对于低位直肠癌患者保肛具有一定优势。经腹经肛联合入路：开腹或腹腔镜下严格遵循TME原则，充分游离直肠及系膜至盆底，然后在经肛门部，充分牵拉肛门使之暴露，于肉眼下在瘤体远端＞1cm切开直肠及内括约肌，寻找括约肌间隙，沿此间隙和腹腔会师，充分游离后去除标本，于直视下完成缝合，放置引流管。Yu等[11]分析26例接受LTME +经肛门ISR的超低位直肠癌患者，观察术后肛门直肠动态变化。平均随访16个月，未发现复发和转移，术后早期肛门功能评分存在显着差异(P＜0.05)。

2.3 适应症、禁忌症

ISR的主要适应证有：(1)肿瘤下缘距离肛缘＜5cm，强烈要求保肛；(2)病理证实为高、中分化直肠腺癌；(3)经MRI及超声内镜等评估分期为早期(cT1-T2 期)；(4)部分cT3期，在接受新辅助放化疗后可降期者；(5)肿瘤无远处转移，未侵及肛门外括约肌，肛门功能良好者。ISR的主要禁忌证有：(1)病理结果提示肿瘤高度恶性或组织分化为低分化或未分化癌；(2)合并其他恶性肿瘤者；(3)晚期直肠癌；(4)肛门功能不良者。目前高分辨MRI和直肠超声内镜对于直肠癌临床TNM分期具有重要作用，充分的术前评估，瘤体下缘距肛缘的长度，肿瘤侵犯程度，是否有周围淋巴转移，预估是否足够CRM(环周切缘)，需严格把控ISR术的适应症，避免为保肛而保肛，导致高局部复发率及无功能肛门。

3 ISR术的预后

3.1 术后并发症

ISR术后常见的并发症有吻合口漏、吻合口狭窄、排便失禁、感染等，其中早期并发症以吻合口漏最为常见。依据相关研究报道，ISR术后发病率7.7%至32%，死亡率为0%至5%，与低位前切除术(LAR)所报告的死亡率和发病率没有显着差异[12]。日本Yamada等[13]对低位直肠癌ISR术后长期随访2125例，死亡率为0.2%，总体发病率为36.7%，其与Martin等的一项1289例系统评价无明显统计学差异，其中ISR术与APR术相比，ISR组的住院时间和术后发病率(OR=0.76；P=0.04)显著低于APR组，且拥有肛门功能的保留。对于低位直肠癌术后是否需预防性回肠造瘘术，目前还没有明确，认为预防腹壁造瘘并不能减低吻合口瘘发生的风险；但对减轻其瘘的严重程度具有一定意义[14]，说明预防性造瘘仍具有重要价值。

3.2 肿瘤学愈后效果与新辅助化疗效能

直肠癌患者，根治性切除对于远期肿瘤学具有重要意义，而环周切缘(CRM)，远端切缘情况是重要影响局部复发和总生存率，淋巴结因素也与预后密切相关。Kim等[15]对897例低位直肠癌进行研究，488例行ISR，外周切缘阳性率≤2%，5年局部复发率为2.5%，与低位前切除术相比较无显着差异，ISR术对于低位直肠癌的肿瘤学结果是良好的。目前认为新辅助放化疗(CRT)继而行全直肠系膜切除术是治疗局部晚期直肠癌的治疗标准。Park等[16]关于147例局部晚期低位直肠癌行新辅助放化疗后行ISR术后的远期肿瘤预后，总的3年无病生存期(DFS)和局部复发(LR)率分别为64.9%和11.7%，生存结局与术前新辅助治疗反应和病理环周切缘状态密切相关，对于局部晚期低位直肠癌，新辅助治疗后行ISR术后远期肿瘤学结果及肛门保留具有一定益处，但也存在认为新辅助治疗存在肛门周围神经病变，新辅助化疗对于肛门功能的影响仍有待深入研究。

3.3 ISR术后肛门功能情况

低位直肠癌患者行ISR术，其主要问题也是保留肛门有效功能，因此其也成为术后疗效重要评价指标。内括约是肌直肠内层环肌向肛管延续的膨大部分，此富含副交感神经和交感神经，支配内括约肌；内外括约肌间存在一括约肌间隙，ISR术常通过此间隙进行，最大程度保留其功能。关于低位直肠癌ISR术后的系统评价，包含1289例，其中术后每天平均排便2.7次，51.2%患者表示术后排便功能良好，29.1%的患者表示急迫排便，易弄脏衣裤，23.8%的患者无法控制排气，18.6%的患者易肛门失禁[17]，总的来说，ISR术后肛门功能的保留是可接受的。一般术后3个月和6个月，ISR术后对早期肛门功能恢复相对优势[18]。长海医院的前瞻性研究[19]表明在尽可能保留括约肌和齿状线，最大程度使肛门有效功能的保留。为减小术后肛门功能不良，术前、术中充分评估低位直肠肿瘤的位置，在达到肿瘤根治下尽量保留括约肌，减小对盆丛损伤，助于术后肛门功能的恢复。

4 展望

近年来，随着手术的开展、医疗器械的进步，多学科治疗模式的开展，特别是目前对于微创技术的发展，腹腔镜、机器人技术对于狭小的盆腔，可以镜下放大，利于精细操作，减少术中创伤，也利于术后恢复。Chi等[9]和臧怡雯等[20]报道腹腔镜及机器人对低位直肠癌患者行ISR术保肛，术后并发症与肿瘤学效果以及术后肛门功能等方面都无明显差异，在把控适应症，合适选择病人情况下，具有良好可行性，在今后仍有很大发展空间，特别是对于微创有其独特优势。综上所述，对于低位直肠癌，通过把控适应症，结合MRI、内镜超声情况精准术前评估，ISR既能根治肿瘤，又能保留患者肛门功能，明显地提高术后的生活品质，腹腔镜与机器人对于低位直肠癌行ISR术保肛有巨大可行空间。